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MEDI-Q

您好，為了解您的月經情形，請填寫下列問卷

請問您目前年齡

請問您初經年齡

請問您是否有骨盆腔手術病史?

請問您是否有以下過去疾病史（可複選）

請問您是否有以下過去疾病史（可複選）
A
B
C
D
E
F

請問您是否有以下家族疾病史（可複選）

請問您是否有以下家族疾病史（可複選）
A
B
C
D
E
F

請問您是否有以下習慣

無
有
抽菸
飲酒
檳榔

請問您在「過去兩個禮拜」，有多頻繁被以下問題困擾？

完全不會
有幾天如此
超過一半的日子如此
幾乎每天如此
感到緊張、不安或煩躁
無法停止或控制的擔心
情緒低落、沮喪或絕望
做任何事都覺得沒興趣或沒樂趣

請針對您在過去 12個月所經歷的症狀回答

1.您是否感到下腹部疼痛?

1.您是否感到下腹部疼痛?
A
B
C

若有「下腹部疼痛」，在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

2.您是否在解尿時感到疼痛?

2.您是否在解尿時感到疼痛?
A
B
C

若有「解尿疼痛」，在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

3.您是否感到解便疼痛?

3.您是否感到解便疼痛?
A
B
C

若有「解尿疼痛」，在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

4.您是否感到肌肉、骨頭、關節疼痛？

4.您是否感到肌肉、骨頭、關節疼痛？
A
B
C

若有「肌肉、骨頭、關節疼痛」，在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

5.您是否感到肚子脹氣或乳房觸痛?

5.您是否感到肚子脹氣或乳房觸痛?
A
B
C

若有「肚子脹氣或乳房觸痛」，在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

6.您是否感到噁心想吐?

6.您是否感到噁心想吐?
A
B
C

若有「噁心想吐」，在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

7.您是否感到頭痛?

7.您是否感到頭痛?
A
B
C

若有「頭痛」，在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

8. 您是否有消化問題（如胃灼熱、餐後不適的脹氣感等）

8. 您是否有消化問題（如胃灼熱、餐後不適的脹氣感等）
A
B
C

若有「消化問題」，在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

9. 您是否有腹瀉的情形?

9. 您是否有腹瀉的情形?
A
B
C

若有「腹瀉」，在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

10. 您是否有便祕的情形?

10. 您是否有便祕的情形?
A
B
C

若有「便祕」，在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

11.您是否因為陰道出血而感到困擾（如害怕弄髒衣物或其氣味、衛生棉條造成的不適感、在性行為時感到困擾等）？

11.您是否因為陰道出血而感到困擾（如害怕弄髒衣物或其氣味、衛生棉條造成的不適感、在性行為時感到困擾等）？
A
B
C

若有此種困擾，在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

12.您是否對經血有不乾淨的感覺？

12.您是否對經血有不乾淨的感覺？
A
B
C

「對經血有不乾淨的感覺」在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

13.您是否感覺到自己的情緒變得負面（如容易哭泣、生活沒有動力、對日常活動失去興致等）？

13.您是否感覺到自己的情緒變得負面（如容易哭泣、生活沒有動力、對日常活動失去興致等）？
A
B
C

情緒變得負面的感覺，在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

14. 您是否感覺到自己的情緒不穩定（如情緒起伏大，即使只是小刺激，也容易影響心情）?

14. 您是否感覺到自己的情緒不穩定（如情緒起伏大，即使只是小刺激，也容易影響心情）?
A
B
C

「此種情緒不穩定」在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

15.您是否感覺到自己變得易怒、
脾氣暴躁（如感到緊張、無法接受人事物表現地不如預期）?

15.您是否感覺到自己變得易怒、脾氣暴躁（如感到緊張、無法接受人事物表現地不如預期）?
A
B
C

「變得易怒、脾氣暴躁」在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

16.您是否感覺到自己做事衝動（做事不經過思考和計畫）?

16.您是否感覺到自己做事衝動（做事不經過思考和計畫）?
A
B
C

「做事衝動」在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

17.您是否感到焦慮（如情緒激動、緊張、過度的不安全感及優柔寡斷、擔心不好的事會隨時發生等）？

17.您是否感到焦慮（如情緒激動、緊張、過度的不安全感及優柔寡斷、擔心不好的事會隨時發生等）？
A
B
C

「焦慮感」在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

18.您是否感到異常地飢餓（如想 要暴飲暴食、無法控制自己進食的慾望等）

18.您是否感到異常地飢餓（如想 要暴飲暴食、無法控制自己進食的慾望等）
A
B
C

「異常飢餓感」在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

19.您是否感到食慾不振？

19.您是否感到食慾不振？
A
B
C

「食慾不振」在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

20.您是否失眠（如不容易睡著或維持睡眠狀態）？

20.您是否失眠（如不容易睡著或維持睡眠狀態）？
A
B
C

「食慾不振」在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

21.您是否異常地嗜睡(如白天嗜睡、難以在早晨起床等)?

21.您是否異常地嗜睡(如白天嗜睡、難以在早晨起床等)?
A
B
C

「異常地嗜睡」在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

22.您是否感到異常的疲勞(如行動遲緩、無精打采等)?

22.您是否感到異常的疲勞(如行動遲緩、無精打采等)?
A
B
C

「異常的疲勞」在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

23.您是否感覺到性慾降低（如性衝動減少、性幻想減少等）？

23.您是否感覺到性慾降低（如性衝動減少、性幻想減少等）？
A
B
C

「性慾降低」在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

24.您是否難以專注?

24.您是否難以專注?
A
B
C

「難以專注的情況」在不同時段干擾您的生活程度為何（包含您的工作、休閒以及社交等活動）？

沒有影響
輕度影響
中度影響
重度影響
月經期間
月經前期(開始前一周)
其他時間(不包含經期及月經前期)

25. 過去一年，您是否有過陰道性交的性行為

25. 過去一年，您是否有過陰道性交的性行為
A
B

25-1. 一般而言，過去一年您在月經期間進行性行為時（包含陰道性交），您是否感到疼痛？

25-1. 一般而言，過去一年您在月經期間進行性行為時（包含陰道性交），您是否感到疼痛？
A
B
C
D
E
F

25-2.您處於月經期間時，經痛造成您生活上（包含您的工作、休閒以及社交等活動）多大程度的困擾？（如因為月經而避免陰道性交的行為）

25-2.您處於月經期間時，經痛造成您生活上（包含您的工作、休閒以及社交等活動）多大程度的困擾？（如因為月經而避免陰道性交的行為）
A
B
C
D
E

25-3.若您會月經前一個星期進行陰道性交時感受到疼痛，它造成您生活上（包含您的工作、休閒以及社交等活動）多大程度的困擾？

25-3.若您會月經前一個星期進行陰道性交時感受到疼痛，它造成您生活上（包含您的工作、休閒以及社交等活動）多大程度的困擾？
A
B
C
D
E
F

25-4.若您會在其他時間（不包含經期及經前一星期）進行陰道性交時感受到疼痛，它造成您生活上（包含您的工作、休閒以及社交等活動）多大程度的困擾？

25-4.若您會在其他時間（不包含經期及經前一星期）進行陰道性交時感受到疼痛，它造成您生活上（包含您的工作、休閒以及社交等活動）多大程度的困擾？
A
B
C
D
E
F