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Questionnaire de pré-consultation
Questions générales
Nom
*
Prénom d'usage
Adresse e-mail
*
Numéro de téléphone
*
Prénom légal
*
C'
est nécessaire pour la facturation et pour un éventuel remboursement par ta mutuelle
Adresse
*
Quel pronom et accords dois-je utiliser ?
Quel pronom et accords dois-je utiliser ?
Iel (neutre)
Accords neutres
Il/lui (Masculin)
Accords masculin
Elle (Féminin)
Accords féminins
Accords mixtes
Autre
Date de naissance
*
Taille
*
Poids
*
Quel est le motif principal de cette consultation ?
*
Quels autres motifs t'amènent à moi ?
Quelle est ta situation familiale ?
*
J'ai besoin de connaître dans quel environnement tu vis
Quelle est ta situation familiale ?
A
En couple
B
En colocation
C
En foyer
D
En internat
E
Chez mes parents
F
Seul.e
G
Autre
As-tu des enfants ?
*
As-tu des enfants ?
A
Oui
B
Non
Quelle est ta s
ituation financière ?
*
Quelle est ta situation financière ?
A
Étudiant.e
B
Salarié.e (CDD/Intérim)
C
Salarié.e (CDI)
D
Libéral.e
E
Entrepreneur.e
F
Au chômage/RSA/Maladie
G
A la retraite
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