Page 1 of 1
FORM PENDAFTARAN CALON PESERTA
OPERASI KATARAK, PEMERIKSAAN MATA, MATA PALSU & KACA MATA GRATIS
NU CARE - LAZISNU (PWNU JAWA TIMUR & PCNU PONOROGO)
Nama Lengkap
*
Nama Orang Tua/Wali
*
Jenis Kelamin
*
Umur
*
Alamat Jalan/Dukuh/RT & RW
*
Desa
*
Kecamatan
*
Kabupaten
*
Nomor WA
*
Nomor Induk KTP (NIK)
*
Upload Foto KTP
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Apakah memiliki Kartu BPJS atau Kartu Indonesia Sehat (KIS)?
*
Upload Foto Kartu BPJS atau KIS (Jika memiliki)
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Program yang inginkan
*
Tanda Tangan
*
Signature
Submit