Halaman 1 dari 1
Pengaduan Layanan Administrasi Kependudukan
Nama
*
NIK
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Alamat
*
Desa / Kelurahan
*
Kecamatan
*
No Telepon
*
Email
*
Tanggal Dilayani
*
Lokasi Pelayanan
*
Jenis Layanan
*
No Loket
Nama Petugas
Kronologi
*
Upload Bukti
*
Klik untuk memilih berkas atau seret ke sini
Menerima berkas .jpg, .jpeg, .png, .pdf
Batas ukuran: 10 Megabita
Kirim
