Form cover
Page 1 sur 1

Rencontre bien être

Ce formulaire rempli va permettre de répondre, en amont de notre rendez-vous, à une approche physique & mentale selon vos besoins ou demandes particulières.
Ce bilan constitue donc e préambule de notre futur rendez-vous de préconisations.
A la suite de notre entrevue, en présentiel, par téléphone ou en visio, vous repartirez avec des solutions naturelles ciblées à vos besoins !

NOM - Prénom

Téléphone portable

Adresse e-mail

Date de naissance

Profession

Nombre d'enfant(s)

Etes-vous une femme enceinte ou une maman allaitante ?

Si vous êtes une femme enceinte ou allaitante, avez-vous des problématiques, douleurs ou désagréments ?

Si vous deviez définir votre cycle menstruel

Si vous avez des enfants, quels sont les soucis physiques et émotionnels que vous rencontrez ?

Quel budget dépensez vous en santé / cosmétiques / produits d'entretiens (produits ménagers inclus) / soin du corps par mois ?

Utilisez-vous des huiles essentielles dans votre quotidien ?

Quel est votre type de peau ?

Avez-vous des problèmes cutanés ?

Que voudriez-vous améliorer pour vos cheveux ?

Untitled checkboxes field

Quelle est la qualité de votre sommeil ? (5 étoiles = très bon sommeil)

Quel est votre niveau de stress, anxiété, angoisse ? (5 étoiles = très stressé.e/angoissé.e)

Quel est votre niveau d'énergie au quotidien ? (5 étoiles = top énergie !)

Quel est votre niveau de charge mentale ? (5 étoiles = surcharge mentale)

Avez-vous des difficultés digestives ?

Souffrez-vous souvent de congestion nasale, rhume, sinusite, bronchite, angine, etc. ?

Prenez-vous actuellement des compléments alimentaires ? si oui, lesquels ?

Avez-vous des problèmes de santé ?

Prenez-vous des médicaments sur une base régulière ? Si oui, lesquels ? (liés à vos problèmes de santé ?)

Avez vous d'autres éléments à relever au sujet de votre santé ou de vos objectifs ?

Avez-vous une ou des problématiques émotionnelles ?

Quelles sont vos attentes dans l'utilisation des huiles essentielles suite à notre coaching ?