Merci de bien vouloir remplir ce formulaire avant votre première consultation.
Toutes les informations fournies sont strictement confidentielles.
PS: Si vous ne complétez pas le formulaire en une fois, vos réponses seront sauvegardées automatiquement dans votre navigateur afin que vous puissiez reprendre là où vous êtes arrêtés. Si toutefois vous rencontriez des difficultés, n'hésitez pas à me contacter.