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Formulaire d' anamnèse nutritionel

📞 Informations personnelles :

Nom:

Prénom :

Profession :

Âge :

Date d' anniversaire :

Taille:

Poids:

Enfants à charges ? Si oui combien, et leurs âges

Le nom de la ville où vous habitez ?

👉OBJECTIFS ET ATTENTES :

Quel est votre objectif principal ?( Ex : perte de poids, tonification, vitalité...)n' hésitez pas a détailler votre réponse

Avez vous un objectif de poids? si oui lequel

A quelle échéance souhaitez vous atteindre cet objectif ?

Avez vous déjà essayé de modifier votre alimentation auparavant ? Si oui, comment ( régimes, rééquilibrage..) et quels sont été les résultats ?

🍴HABITUDES ALIMENTAIRES :

A quelle heure prenez vous vos repas?

Du Matin, midi, collation, diner?

Avez vous tendance a sauter des repas?

Avez vous tendance a sauter des repas?
A
B

Si oui, lesquels?

Prenez vous souvent des encas où grignotages?

Prenez vous souvent des encas où grignotages?
A
B

Si oui, a quel moment de la journée ?

Où prenez vous vos repas ? ( Maison, travail, restaurant)

Avec qui prenez vous vos repas ? ( Seule, Amis ,enfants, collègues)

Avez vous des allergies où intolérances alimentaires ? Si oui, lesquelles

Y a t il un aliment que vous n' aimez pas où que vous ne consommé pas?

Avez vous un régime particulier ?(Végétarien,sans gluten...)

**COMPORTEMENT ET RELATION A LA NOURRITURE :**

Mangez vous en réponse au stress, a l' ennui ou aux émotions ?

Mangez vous en réponse au stress, a l' ennui ou aux émotions ?
A
B

Si oui, a quelle fréquence ?

Avez - vous parfois des compulsions alimentaires où des envies irrépressibles?

Vous sentez vous frustré où coupable après avoir mangé certains aliments ?

Êtes vous à l' écoute de vos sensations de faim et de satiété ?

Êtes vous à l' écoute de vos sensations de faim et de satiété ?
A
B
💦HYDRATATION :

Combien de verres d' eau buvez vous par jour?

Consommez vous régulièrement du café où du thé ?

Consommez vous régulièrement du café où du thé ?
A
B
C

Si oui, a quelle fréquence ?

Sodas, jus de fruits industriel ?

Sodas, jus de fruits industriel ?
A
B
C

Si oui, combien par jour?

🏃‍♀️ACTIVITÉS PHYSIQUES ET MODE DE VIE

Pratiquez vous une activité physique régulière ?si oui, laquelle

Fréquence, durée par semaine?

Avez vous du petits matériels sportif chez vous? ( Haltères, élastiques, tapis...) Si oui, lesquels

Avez vous un travail sédentaire?( Bureau, a la maison, télétravail..)

Combien d' heures dormez vous par nuit en moyenne ?

Êtes vous souvent fatiguée en journée ?

Êtes vous souvent fatiguée en journée ?
A
B

Niveau de stress( sur une échelle de 1 à 10)

Source principale de stress?(Travail, famille,etc):

Seriez vous prête a investir dans du petits matériels type élastiques, tapis ?

Avez vous déjà pratiqué ou suivi des cours de renforcement musculaire ?

🩺SANTÉ ET HISTORIQUE MÉDICAl :

Suivez vous un traitement médical ?

Suivez vous un traitement médical ?
A
B

Si oui, lequel?

Avez vous des pathologies diagnostiquées?( Diabete, troubles digestifs,thyroïde,etc..)

Avez vous des troubles digestifs ?

Avez vous déjà consulté un(e) diététicien(ne) où nutritionniste ?

Avez vous déjà consulté un(e) diététicien(ne) où nutritionniste ?
A
B

Avez vous été satisfaite? Si non,pourquoi?

🔥MOTIVATION ET DISPONIBILITÉS :

Êtes vous prêt a modifier certaines habitudes alimentaires ?

Êtes vous prêt a modifier certaines habitudes alimentaires ?
A
B

Avez vous le temps où l' envie de cuisiner ?

Combien de repas prenez vous par semaine a l' extérieur ?

Y a t' il des contraintes particulières à prendre en compte? ( Budget, emploie du tps, enfants..)

Qu ' attendez vous de mon suivi ? N' hésitez pas a détailler votre réponse en précisant ce que vous recherchez

**REMARQUES COMPLÉMENTAIRES** :

Ici vous pouvez rajouter des choses complémentaires au questionnaire que vous pensez nécessaire.

🔒 Confidentialité des données
Les informations que vous partagez dans ce questionnaire sont strictement confidentielles. Elles sont utilisées uniquement par Moov'EatCoaching dans le cadre de votre accompagnement personnalisé.
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