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Recueil des besoins pour une recherche d'assurance RC Pro.

En application à l'article relatif au code des assurances L521-4.

Votre nom ?

Votre prénom ?

Votre email ?

Votre numéro de téléphone ?

Le nom de la Société à assurer ?

Votre rôle dans la société ?

Votre n° de SIREN ?

Votre chiffre d'affaire (CA) annuel ou prévisionnel si vous êtes en création ?

Nombre de salariés / collaborateurs

Quels sont les activités exercées par la société ? N'hésitez pas à bien détailler.

La société est-elle ou a-t-elle déjà été assurée pour ces activités ?

OUI

NON

Souhaitez-vous inclure d’autres garanties (prévoyance ou autre) ?

Pièce d'identité

Document obligatoire : carte nationale d'identité, passeport ou titre de séjour en cours de validité. Requis pour le respect des obligations réglementaires (LCB-FT - Lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme).

Limite de taille : 10 Mo

Disponibilité pour être rappelé

Les données personnelles recueillies par Chantal Crosnier E.I. Courtière en assurance sont utilisées pour le traitement de votre demande d’étude de souscription à un contrat d’assurance et pour sa gestion commerciale, ainsi qu’à des fins de lutte contre la fraude et le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'effacement et de portabilité de vos données. Vous pouvez également définir leur sort en cas de décès, vous opposer ou demander la limitation du traitement de vos données. Pour exercer vos droits, vous pouvez écrire à Chantal CROSNIER - 5, rue Hippolyte Pinson - 94340 Joinville le Pont – ou par mail à chantalcrosnierassurance@gmail.com

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