Strona 1 z 2

Ankieta wstępna
Odpowiedz na 7 krótkich pytań i sprawdź, czy do siebie pasujemy.

Imię:

*

E-mail:

*

Numer telefonu:

*

1. Jaka jest Twoja główna dolegliwość i jak długo się z nią zmagasz?

*

2. Czy próbowałaś/eś już innych rodzajów terapii?

*

A

TAK

B

NIE

3. Jeśli tak to jakich?

*

Naturoterapia

Ziołolecznictwo

Medycyna klasyczna

Medycyna chińska

Akupunktura

Akupresura

Osteopatia

Fizjoterapia

Refleksologia

Psychologia

Psychoterapia

Psychiatria

Nie próbowałam/em żadnych rodzajów terapii

Inne (jakie?)

4. Jeżeli próbowałeś/aś innych terapii to czy byłeś/ aś zostawiony sam/sama w trakcie poprzednich terapii, czy miałeś/aś wsparcie osoby, która towarzyszyła Ci w trakcie procesu?

*

A

Byłam/em sama

B

Miałam/em wsparcie

5. Jak ważna jest dla Ciebie równowaga między zdrowiem psychicznym a fizycznym?

*

A

Ważna

B

Nie ważna

C

Nie mam zdania

6. Jakie obszary rozwoju osobistego są Ci obecnie najbliższe?

*

7. Czy jesteś otwarty/a na niestandardowe rozwiązania i jesteś gotowy/a aby spróbować czegoś nowego?

*

A

Tak

B

Jeszcze nie wiem

C

Niekoniecznie (Jeśli nie, to co napisz, co Cię powstrzymuje?)

Wypełniając formularz, wyrażasz zgodę na otrzymywanie wartościowych treści w newsletterze od "Przystań Zdrowia". W każdej chwili możesz się z niego wypisać. Wszystko zgodne z Polityką Prywatności.

Ankieta wstępnaOdpowiedz na 7 krótkich pytań i sprawdź, czy do siebie pasujemy.