Form cover
Page 1 of 1

Formulir Online Pendaftaran Mahasiswa Baru Jalur Mandiri 2023 Politeknik Negeri Nunukan.

Nama Lengkap (Sesuai Ijazah SMA/SMK)

Tempat & Tanggal Lahir (Sesuai Ijazah SMA/SMK)

No NIK KTP

Upload Pas Photo berwarna

Upload Scan KTP Asli berwarna

Upload Scan Kartu Keluarga

Upload Scan Akta Kelahiran

NISN

Agama

Kewarganegaraan

Alamat Sekarang

Telephone Yang bisa dihubungi (terhubung whatsapp)

Program Studi Yang Dipilih

Program Studi Yang Dipilih

Asal Sekolah

Jurusan SMA/SMK

Status SMA/SMK (Negeri/Swasta disamakan/Swasta Diakui/Swasta Tercatat)

Ijazah / STTB Tahun

Nilai Ujian Nasional / UN

Nama Orang Tua / Wali

Pekerjaan dan Penghasilan Orang Tua / Wali

Alamat Lengkap & Telp / HP Orang Tua / Wali

Scan KTP Ayah

Scan KTP Ibu

Untuk pendaftaran jalur Mandiri dipersilahkan melakukan pembayaran sebesar Rp.200.000 ke rekening berikut : Bank BRI 062701001180306 Atas Nama BPN 152 Politeknik Negeri Nunukan Jika mengalami kendala silahkan hubungi panitia via Whatsapp 1. +62 822-5049-7973 2. +62 812-5564-9236 Setelah melakukan pembayaran, di harapkan bukti transfer dapat disimpan dengan baik, serta di wajibkan untuk mengupload bukti transfer pada kolom di bawah ini.

Dengan ini saya menyatakan bahwa yang diisikan dalam formulir ini benar apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar / palsu maka saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Silahkan tanda tangan pada kotak dibawah ini :

Signature

Silahkan klik link dibawah ini untuk bergabung di Grup Whatsapp Calon Mahasiswa Baru Jalur Mandiri 2023 Politeknik Negeri Nunukan.