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SEGNALAZIONE AL SAFEGUARDING

Nome

Cognome

data di nascita

telefono

indirizzo email

tessera Triathlon Basilicata

tessera Triathlon Basilicata

Persona da tutelare

nome

cognome

La persona da tutelare corrisponde al/alla segnalante?

La persona da tutelare corrisponde al/alla segnalante?
A
B

La persona da tutelare è minorenne?

La persona da tutelare è minorenne?
A
B
C

Eventuali informazioni sulla persona da tutelare e contatti:


Persona responsabile del fatto segnalato

nome

cognome


Specifiche sul fatto segnalato

Come è venuto a conoscenza del fatto segnalato?

Come è venuto a conoscenza del fatto segnalato?
A
B

Nel caso, il fatto segnalato è stato riferito da chi?

La persona da tutelare è minorenne?

La persona da tutelare è minorenne?
A
B
C

quando è avvenuto?

luogo in cui è avvenuto

città, comune

È già stata fatta segnalazione alla Giustizia Ordinaria?

È già stata fatta segnalazione alla Giustizia Ordinaria?
A
B
C

Descrivere il fatto segnalato riportando tutti i dati e le informazioni utili a descrivere con esattezza cosa è accaduto:

Eventuali ulteriori nominativi e relativi riferimenti di contatto di persone a conoscenza del fatto segnalato: