Pagina 1 di 1
SEGNALAZIONE AL SAFEGUARDING
Nome
Cognome
data di nascita
telefono
indirizzo email
tessera Triathlon Basilicata
tessera Triathlon Basilicata
CSAIn
FITri
FIDAL
non ricordo
Persona da tutelare
nome
*
cognome
*
La persona da tutelare corrisponde al/alla segnalante?
La persona da tutelare corrisponde al/alla segnalante?
A
SI
B
NO
La persona da tutelare è minorenne?
*
La persona da tutelare è minorenne?
A
SI
B
NO
C
non saprei
Eventuali informazioni sulla persona da tutelare e contatti:
*
Persona responsabile del fatto segnalato
nome
*
cognome
*
Specifiche sul fatto segnalato
Come è venuto a conoscenza del fatto segnalato?
*
Come è venuto a conoscenza del fatto segnalato?
A
Direttamente
B
Mi è stato riferito
Nel caso, il fatto segnalato è stato riferito da chi?
La persona da tutelare è minorenne?
*
La persona da tutelare è minorenne?
A
SI
B
NO
C
non saprei
quando è avvenuto?
*
luogo in cui è avvenuto
*
città, comune
*
È già stata fatta segnalazione alla Giustizia Ordinaria?
*
È già stata fatta segnalazione alla Giustizia Ordinaria?
A
SI
B
NO
C
non saprei
Descrivere il fatto segnalato riportando tutti i dati e le informazioni utili a descrivere con esattezza cosa è accaduto:
*
Eventuali ulteriori nominativi e relativi riferimenti di contatto di persone a conoscenza del fatto segnalato:
invia segnalazione
