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Renseignements médicaux
Nom et prénom de l'enfant
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L’enfant se plaint des symptômes suivants...
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Oui
Non
Vertige
Lipothymies
Difficultés Respiratoire
Syncope
Antécédents personnels de l’enfant
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Oui
Non
Chirurgicaux
Traumatologiques
A t’il eu les maladies suivantes ?
*
Oui
Non
Varicelle
Angines
Scarlatine
Otites
Rougeole
Rubéole
Oreillons
Asthme
A t’il déjà eu les allergies suivantes ?
*
Oui
Non
Alimentaire
Médicamenteuse
Asthme
Etat de santé actuel...
*
Oui
Non
Traitements Médicamenteux
Suivi orthophonique
Suivi psychologique
Comportement - Langage
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Oui
Non
Absence de babillage à 12 mois
Absence de paroles à 18 mois
Association de mots absente à 24 mois
Retard fonctionnel du langage
Répétition de mots ou de phrases
Gestes répétés et obsessions inhabituelle
Incompréhension des émotions des autres
Ne sait pas pointer du doigt un objet
Ne réagit pas quand on l’appelle
Absence de contact visuel
L'enfant doit-il suivre un traitement particulier ?
*
L'enfant doit-il suivre un traitement particulier ?
A
Oui
B
Non
Si vous avez répondu au moins une fois oui aux questions précédentes, merci de préciser...
Quels sont les habitudes alimentaires de votre enfant ?
*
L’enfant est-il adapté à la pratique du sport ?
*
L’enfant est-il adapté à la pratique du sport ?
A
Oui
B
Non
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