Izjavljujem da sukladno članku 7. Zakona o zaštiti osobnih podataka slobodno i izričito prihvaćam dijeljenje svojih osobnih podataka (telefonski broj, e-mail). Ovi osobni podaci bit će obrađeni sukladno Zakonu o zaštiti osobnih podataka.
The Dental Fiume, Vladimir KIjajo dr.med.dent. će poštivati privatnost podataka te niti jedna treća strana osim djelatnika ili suradnika dentalnog studija neće imati pristup tim podacima.
Sukladno članku 7. Zakona o osobnim podacima ovo odobrenje može se povući u bilo kojem trenutku.
1. Prihvaćam stomatološke tretmane, kirurške intervencije (za sina/kćer*), po preporuci stomatologa. *Za maloljetne osobe potreban je potpis roditelja/staratelja.
2. Prihvaćam anesteziju za koju stomatolog smatra da je u skladu s dogovorenom intervencijom.
3. Svjestan sam činjenice da uspjeh operacije ovisi o reakciji organizma prije, za vrijeme i neposredno nakon operacije, o stomatologu i vrsti operacije.
4. Upoznat sam da se rezultat i konačni učinak zahvata može ocijeniti od šest mjeseci do godinu dana od obavljenog zahvata.
5. Slažem se da se fotografije ili rendgenske snimke snimaju samo u medicinske – zdravstvene i profesionalne svrhe, poštujući zakon o privatnosti.
6. Izjavljujem da sam od stomatologa dobio/la sve tražene i potrebne informacije u vezi operacije na koju se odlučujem podvrgnuti.
7. Izjavljujem da, u slučaju neuspjele operacije zbog nemara dr. Vladimira Kljaje, neću podnijeti nikakvu tužbu protiv njega, jer sam svjestan da u ovom slučaju dr. Kljajo obvezuje se ponoviti operaciju o svom trošku.
8. Potvrđujem da sve razumijem, da sam u potpunosti upoznat i da ovu izjavu potpisujem svojom voljom.