Dental Fiume Obrazac za nove pacijente - Hrvatski jezik
UPITNIK O ZDRAVSTVENOM STANJU PREMA PREPORUCI ZAVODA ZA ZDRAVSTVO
Molimo Vas da odgovorite na pitanja sa Da ili Ne, ili ispunite oseban odgovor gdje je to potrebno. Ukoliko trebate pomoć, obratite se našem ljubaznom osoblju ili recepciji.
Vaš mobilni ili telefonski broj
*
Ime, adresa i broj telefona kontakta za hitne slučajeve ili bliskog roda
*
Na sva sljedeća pitanja odgovorite s da, ne ili kratakim odgovorom ako je potrebno.
1. Bolujete li od neke bolesti?
*
1. Bolujete li od neke bolesti?
Ako ste na prethodno pitanje odgovorili Da, pojasnite ga, molim vas?
Jeste li bili na nekoj vrsti liječenja u posljednje dvije godine?
*
Jeste li bili na nekoj vrsti liječenja u posljednje dvije godine?
Ako ste na prethodno pitanje odgovorili Da, pojasnite ga, molim vas?
Ime, prezime i telefon vašeg liječnika (u vašoj državi ukoliko ste stranac).
*
Jeste li bili hospitalizirani u posljednje dvije godine?
*
Jeste li bili hospitalizirani u posljednje dvije godine?
Koje droge (uključujući one na recept) konzumirate, povremeno ili stalno? Ako ne konzumirate, jednostavno navedite "ne konzumiram narkotike".
*
Jeste li ikada imali komplikacije (ili netko od Vaših bližnjih) tijekom potpune ili djelomične anestezije?
*
Jeste li ikada imali komplikacije (ili netko od Vaših bližnjih) tijekom potpune ili djelomične anestezije?
Jeste li alergični na neke lijekove?
*
Jeste li alergični na neke lijekove?
Ako ste u prethodnom pitanju odgovorili sa Da, ovdje napišite detalje.
*
Jesu li ikad prijavili da možda patite od problema s zgrušavanjem krvi?
*
Jesu li ikad prijavili da možda patite od problema s zgrušavanjem krvi?
Jeste li ikada bili podvrgnuti zračenju glave i vrata?
*
Jeste li ikada bili podvrgnuti zračenju glave i vrata?
Bolujete li od neke zarazne bolesti?
*
Bolujete li od neke zarazne bolesti?
Jeste li ikada radili transfuziju krvi?
*
Jeste li ikada radili transfuziju krvi?
Ako ste na zadnje pitanje odgovorili potvrdno, koju vrstu i kada?
Jeste li ikada bili u kontaktu s virusom HIV-a?
*
Jeste li ikada bili u kontaktu s virusom HIV-a?
Pitanje za žene: jeste li trudni?
*
Pitanje za žene: jeste li trudni?
Ako ste trudni, kada vam je termin?
Jeste li ovisni o nekim drogama?
*
Jeste li ovisni o nekim drogama?
Ako ste na prethodno pitanje odgovorili potvrdno, napišite o kojoj/im drogi/ma ste ovisni.
Molimo označite jednu ili sve bolesti koje ste imali/imate. Ako ništa, odaberite "Ništa" na dnu popisa.
*
Molimo označite jednu ili sve bolesti koje ste imali/imate. Ako ništa, odaberite "Ništa" na dnu popisa.
Ako ste stavili ostalo, molimo napišite što?
IZJAVA O ODOBRENJU ZA PRIKUPLJANJE OSOBNIH PODATAKA
*
Izjavljujem da sukladno članku 7. Zakona o zaštiti osobnih podataka slobodno i izričito prihvaćam dijeljenje svojih osobnih podataka (telefonski broj, e-mail). Ovi osobni podaci bit će obrađeni sukladno Zakonu o zaštiti osobnih podataka.
The Dental Fiume, Vladimir KIjajo dr.med.dent. će poštivati privatnost podataka te niti jedna treća strana osim djelatnika ili suradnika dentalnog studija neće imati pristup tim podacima.
Sukladno članku 7. Zakona o osobnim podacima ovo odobrenje može se povući u bilo kojem trenutku.
Dopuštate li nam da koristimo vaše podatke u povremene marketinške svrhe, kao što su promotivne i ekskluzivne ponude poslane marketinškim kanalima e-pošte ili ponekad SMS/WhatsApp porukom ili telefonskim pozivom?
*
Dopuštate li nam da koristimo vaše podatke u povremene marketinške svrhe, kao što su promotivne i ekskluzivne ponude poslane marketinškim kanalima e-pošte ili ponekad SMS/WhatsApp porukom ili telefonskim pozivom?
Na temelju čl. 241. st. 2. Kaznenog zakona (Narodne novine br. 110/97) suglasan sam da dr. Vladimir Kijajo, doktor stomatologije, poduzima sve potrebne stomatološke i kirurške zahvate u svojoj poliklinici u Poreu, Vršarska. Ulica 1a i izdaje sljedeću izjavu:
1. Prihvaćam stomatološke tretmane, kirurške intervencije (za sina/kćer*), po preporuci stomatologa. *Za maloljetne osobe potreban je potpis roditelja/staratelja.
2. Prihvaćam anesteziju za koju stomatolog smatra da je u skladu s dogovorenom intervencijom.
3. Svjestan sam činjenice da uspjeh operacije ovisi o reakciji organizma prije, za vrijeme i neposredno nakon operacije, o stomatologu i vrsti operacije.
4. Upoznat sam da se rezultat i konačni učinak zahvata može ocijeniti od šest mjeseci do godinu dana od obavljenog zahvata.
5. Slažem se da se fotografije ili rendgenske snimke snimaju samo u medicinske – zdravstvene i profesionalne svrhe, poštujući zakon o privatnosti.
6. Izjavljujem da sam od stomatologa dobio/la sve tražene i potrebne informacije u vezi operacije na koju se odlučujem podvrgnuti.
7. Izjavljujem da, u slučaju neuspjele operacije zbog nemara dr. Vladimira Kljaje, neću podnijeti nikakvu tužbu protiv njega, jer sam svjestan da u ovom slučaju dr. Kljajo obvezuje se ponoviti operaciju o svom trošku.
8. Potvrđujem da sve razumijem, da sam u potpunosti upoznat i da ovu izjavu potpisujem svojom voljom.