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Fiche de réservation ACACED
ATTESTATION DE CONNAISSANCE POUR LES ANIMAUX DE COMPAGNIE D’ESPECES DOMESTIQUES
Civilité
*
Nom d’usage (figurera sur les documents officiels)
*
Nom de naissance
Prénom 1 (conformément à votre pièce d'identité)
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Prénom 2 (conformément à votre pièce d'identité)
Prénom 3 (conformément à votre pièce d'identité)
Date de Naissance
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Lieu de Naissance
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Code postal (lieu de naissance)
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Nationalité
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Adresse (rue)
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Code postal
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Ville
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Pays
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Téléphone
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E-mail
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Pour les demandeurs d’emploi, veuillez indiquer votre n° identifiant France Travail pour la saisie de votre assiduité sur Kairos/France Travail et ce même si France Travail ne finance pas votre formation.
N° identifiant France Travail
En cas de convention employeur, veuillez indiquer
obligatoirement
:
Nom et adresse employeur
Financement
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Précisez le financement
En cas de refus de prise en charge du coût de la formation je la financerai personnellement
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Comment avez-vous eu connaissance de cette formation ?
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Précisez
L'organisme de formation propose de faciliter l'accès aux personnes en situation
de handicap. A ce titre des modalités spécifiques peuvent être individualisées.
Je souhaite effectuer une demande d’aménagement de formation (situation de handicap, RQTH…)
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Modalité pédagogique
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