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Fiche de réservation ACACED

ATTESTATION DE CONNAISSANCE POUR LES ANIMAUX DE COMPAGNIE D’ESPECES DOMESTIQUES

Civilité

Nom d’usage (figurera sur les documents officiels)

Nom de naissance

Prénom 1 (conformément à votre pièce d'identité)

Prénom 2 (conformément à votre pièce d'identité)

Prénom 3 (conformément à votre pièce d'identité)


Date de Naissance

Lieu de Naissance

Code postal (lieu de naissance)

Nationalité


Adresse (rue)

Code postal

Ville

Pays

Téléphone

E-mail


Pour les demandeurs d’emploi, veuillez indiquer votre n° identifiant France Travail pour la saisie de votre assiduité sur Kairos/France Travail et ce même si France Travail ne finance pas votre formation.

N° identifiant France Travail


En cas de convention employeur, veuillez indiquer obligatoirement :

Nom et adresse employeur


Financement

Précisez le financement

En cas de refus de prise en charge du coût de la formation je la financerai personnellement


Pourquoi avoir choisi cette formation avec Agatéa ?


Comment avez-vous eu connaissance de cette formation ?

Précisez


L'organisme de formation propose de faciliter l'accès aux personnes en situation
de handicap. A ce titre des modalités spécifiques peuvent être individualisées.
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Je souhaite effectuer une demande d’aménagement de formation (situation de handicap, RQTH…)


Modalité pédagogique