Page 1 sur 2
Fiche de réservation ACACED
ATTESTATION DE CONNAISSANCE POUR LES ANIMAUX DE COMPAGNIE D’ESPECES DOMESTIQUES
Civilité
*
Nom d’usage (figurera sur les documents officiels)
*
Nom de naissance
Prénom 1 (conformément à votre pièce d'identité)
*
Prénom 2 (conformément à votre pièce d'identité)
Prénom 3 (conformément à votre pièce d'identité)
Date de Naissance
*
Lieu de Naissance
*
Code postal (lieu de naissance)
*
Nationalité
*
Adresse (rue)
*
Code postal
*
Ville
*
Pays
*
Téléphone
*
E-mail
*
Pour les demandeurs d’emploi, veuillez indiquer votre n° identifiant France Travail pour la saisie de votre assiduité sur Kairos/France Travail et ce même si France Travail ne finance pas votre formation.
N° identifiant France Travail
En cas de convention employeur, veuillez indiquer
obligatoirement
:
Nom et adresse employeur
Financement
*
Précisez le financement
En cas de refus de prise en charge du coût de la formation je la financerai personnellement
Pourquoi avoir choisi cette formation avec Agatéa ?
*
Comment avez-vous eu connaissance de cette formation ?
*
Précisez
L'organisme de formation propose de faciliter l'accès aux personnes en situation
de handicap. A ce titre des modalités spécifiques peuvent être individualisées.
Je souhaite effectuer une demande d’aménagement de formation (situation de handicap, RQTH…)
*
Modalité pédagogique
*
Page suivante