Halaman 1 dari 3

RT 02

Nomor KK

*

RT

*

Jumlah Orang (Dalam 1 KK)

*

Nama

*

NIK

*

Jenis Kelamin

*

Agama

*

Tanggal Lahir

*

Tempat Lahir

*

Pendidikan

*

Jenis Pekerjaan

*

Status Perkawinan

*

Status Hubungan dalam Keluarga

*

Golongan Darah

*

Nama Ayah

*

Nama Ibu

*

Nomor Rumah

*

- Jika Nomor Rumah tidak ada maka diisi = 101, 102 , dan diurutkan seterusnya - Jika Rumah berada diluar domisili Kalitengah maka diisi = 00 lalu ketik Nomor Rumah Asal, di sambung Domisilinya daerah mana Contoh : 20 RT 15 Contoh : 20 (DOMISILI DESA WERU) Jika tidak ada nomor rumahnya maka langsung saja input Domisilinya

Dibuat Tanggal

*