Page 1 of 1

Bulletin d'inscription - Programme RESET

Les données dans ce bulletin sont confidentielles et personnelles.

Nom

Prénom

Adresse de facturation

Numéro de tél

Formation suivie

à titre individuel

à titre d’entreprise dans le cadre de la formation professionnelle

Dates de la formation

Pour quelles raisons souhaitez-vous participer au programme RESET ?

Quelle est votre profession ?

Date de naissance

Genre

Homme

Femme

Situation familiale

Célibataire

Marié(e)

En couple

Séparé(e)

Divorcé(e)

Veuf(ve)

Avez-vous des enfants ?

Oui

Non

Si oui, combien avez-vous d’enfants ?

Avez-vous des amis proches ?

Dormez-vous bien la nuit ?

Fumez-vous régulièrement ?

Est-ce que vous vous droguez ou buvez de l’alcool ? A quelle fréquence ?

Prenez-vous des médicaments ?

Quel est votre niveau de stress de 0 à 10 ?

Avez-vous fait des séjours à l’hôpital ?

Raisons médicales/chirurgicales :

Raisons psychologiques :

Vous arrive-t-il ou vous est-il déjà arrivé d’avoir des pensées suicidaires, ou des pensées morbides?

D’envisager de mettre fin à votre vie ?

De tenter de le faire ?

Comment fonctionnez-vous en groupe, en situation d'apprentissage ?

Qu’est qui est le plus important dans votre vie ?

Qu’est-ce qui vous apporte le plus de plaisir ?

Quelles sont vos plus grandes inquiétudes ?

Comment avez-vous entendu parler de ce programme ?

Médecin ou thérapeute

Via des amis ou de la famille

Facebook

recherche Google

Autre

Si Autre, lequel ?

Peut-être souhaitez-vous porter à ma connaissance d’autres informations importantes pour vous ?

Pourriez-vous nous donner les coordonnées d’une personne proche en cas d’urgence ?

IMPORTANT :
La formatrice du programme Sandrine Jourdren est particulièrement attentive à votre bien-être et sécurité. Cependant, en tant que participant(e), je suis conscient(e) que les indications données pendant cette formation sont offertes avec l'intention de me guider, et que c’est ma responsabilité d'ajuster la pratique selon mes propres limites et mes possibilités, et de ne pas aller au-delà de celles-ci afin de ne pas encourir de risques de blessures.