Kişiselleştirilmiş Check-up Planlama Formu
Bu form, yaşınız, sağlık geçmişiniz, aile öykünüz, yaşam tarzınız, vücut ölçüleriniz, mevcut şikâyetleriniz ve önceki sağlık bilgileriniz doğrultusunda size daha uygun bir check-up planı oluşturabilmemiz için hazırlanmıştır.
Health+ kapsamında amaç, herkese aynı standart paketi sunmak yerine, kişisel risklerinize göre daha anlamlı ve hedeflenmiş bir değerlendirme yapmaktır.
Bu form acil durumlar için değildir. Göğüs ağrısı, ciddi nefes darlığı, bayılma, felç bulgusu, bilinç değişikliği, ciddi kanama veya ani genel durum bozukluğu varsa lütfen form doldurmak yerine acil servise başvurunuz.
Telefon / WhatsApp numaranız
*
Lütfen mezura ile göbek deliği hizasından ölçünüz. ölçme imkanınız yoksa boş bırakınız.
Check-up Amacı ve Geçmişi
Check-up yaptırma nedeniniz nedir?
*
Check-up yaptırma nedeniniz nedir?
Bu check-up sonrası en çok neyi öğrenmek istiyorsunuz?
*
Bu check-up sonrası en çok neyi öğrenmek istiyorsunuz?
En son ne zaman check-up veya kapsamlı kan tahlili yaptırdınız?
*
En son ne zaman check-up veya kapsamlı kan tahlili yaptırdınız?
Mevcut Hastalıklar ve Hastalık Öyküsü
Daha önce tanı aldığınız hastalıklar var mı?
*
Daha önce tanı aldığınız hastalıklar var mı?
Daha önce önemli bir ameliyat veya hastane yatışı geçirdiniz mi?
*
Daha önce önemli bir ameliyat veya hastane yatışı geçirdiniz mi?
Evet ise: Hangi ameliyatları veya hastane yatışlarını geçirdiniz?
Düzenli kullandığınız ilaç türleri nelerdir?
*
Düzenli kullandığınız ilaç türleri nelerdir?
Birinci derece akrabalarınızda — anne, baba, kardeş, çocuk — aşağıdaki hastalıklardan biri var mı?
*
Birinci derece akrabalarınızda — anne, baba, kardeş, çocuk — aşağıdaki hastalıklardan biri var mı?
Ailenizde kanser öyküsü varsa hangi kanser türü vardı?
*
Ailenizde kanser öyküsü varsa hangi kanser türü vardı?
Şu anda sizi rahatsız eden bir şikâyet var mı?
*
Şu anda sizi rahatsız eden bir şikâyet var mı?
Yaşam Tarzı ve Temel Riskler
Fiziksel aktivite düzeyiniz nasıldır?
*
Fiziksel aktivite düzeyiniz nasıldır?
Tansiyonunuz genellikle nasıldır?
*
Tansiyonunuz genellikle nasıldır?
Kemik yoğunluğu ölçümü en son ne zaman yapıldı?
*
Kemik yoğunluğu ölçümü en son ne zaman yapıldı?
Kolonoskopi veya bağırsak kanseri taraması en son ne zaman yapıldı?
*
Kolonoskopi veya bağırsak kanseri taraması en son ne zaman yapıldı?
Gaitada gizli kan testi en son ne zaman yapıldı?
*
Gaitada gizli kan testi en son ne zaman yapıldı?
HPV / genital siğil veya cinsel yolla bulaşan enfeksiyon açısından değerlendirme ister misiniz?
*
HPV / genital siğil veya cinsel yolla bulaşan enfeksiyon açısından değerlendirme ister misiniz?
Son 3 Ay Test ve Rapor Yükleme
Son 3 ay içinde yapılmış kan tahlili, görüntüleme veya sağlık raporunuz var mı?
*
Son 3 ay içinde yapılmış kan tahlili, görüntüleme veya sağlık raporunuz var mı?
Evet ise: Son 3 ayda yapılmış tüm test, tahlil, görüntüleme ve raporlarınızı yükleyebilirsiniz.
Varsa kan tahlilleri, idrar tahlili, EKG, EKO, ultrason, mamografi, smear/HPV testi, kemik dansitometre, PSA, MR/BT, doktor raporu veya epikrizlerinizi yükleyebilirsiniz. Bu belgeler check-up planlamasının daha doğru yapılmasına yardımcı olur.
Health+ ekibinin bu formdaki bilgileri ön değerlendirme ve sizinle iletişime geçmek amacıyla incelemesini kabul ediyor musunuz?
*
Health+ ekibinin bu formdaki bilgileri ön değerlendirme ve sizinle iletişime geçmek amacıyla incelemesini kabul ediyor musunuz?
Bu formda paylaştığınız bilgiler yalnızca check-up planlaması, ön değerlendirme ve sizinle iletişime geçmek amacıyla kullanılacaktır. Form acil durum değerlendirmesi yerine geçmez.
Eklemek istediğiniz başka bir bilgi var mı?
Formunuzla ilgili herhangi bir sorunuz olursa iletişim için:
Dr. Pelin Akman Acil Servis Hekimi
Kamiloğlu Hastanesi
Lütfen WhatsApp üzerinden mesaj gönderiniz.
Telefon: +90 533 842 84 59