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Cadastro de Paciente para Escuta Justa - Acolhimento Social com Psi

Bem vindo ao Escuta Justa! Com este formulário rápido nós sintonizamos você ao seu Psi ideal.

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O atendimento é pra você?

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A

Sim

B

Outra pessoa

Nome completo (de quem irá passar pelo atendimento):

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Gênero:

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A

Feminino

B

Masculino

C

Não binário

D

Prefiro não informar

E

Outro

E-mail:

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Cidade e estado:

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O que te fez procurar a terapia?

Queremos que se sinta a vontade. Tem preferência de gênero do psicólogo?

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A

Feminino

B

Masculino

C

Sem preferência

D

Outro

Melhor período de atendimento:

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Manhã

Tarde

Noite

Todos

Qual o melhor dia?

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Segunda-feira

Terça-feira

Quarta-feira

Quinta-feira

Sexta-feira

Sábado

Domingo

Frequência da sessão:

*

A

Semanal

B

Quinzenal

Qual o valor que você consegue pagar por sessão?

*

Selecione o valor mais adequado para a sua realidade. Contribuições mais altas ajudam a viabilizar o projeto a preços sociais para quem tem menos recursos.

A

R$ 60,00

B

R$ 70,00

C

R$ 80,00

D

R$ 90,00

E

R$ 100,00

F

R$ 110,00

G

R$ 120,00

H

Outro

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O atendimento é pra você?

Nome completo (de quem irá passar pelo atendimento):

WhatsApp (com DDD):

Idade:

Gênero:

E-mail:

Cidade e estado:

O que te fez procurar a terapia?

Queremos que se sinta a vontade. Tem preferência de gênero do psicólogo?

Melhor período de atendimento:

Qual o melhor dia?

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Qual o valor que você consegue pagar por sessão?

Tem alguma especificidade que quer solicitar para o atendimento?