Strona 1 z 2

Formularz zgłoszeniowy: MBCT-L 2026

Zapraszamy do zgłoszenia do bezpłatnego, 8-tygodniowego Treningu Uważności Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Life (MBCT-L), realizowanego online przez Stowarzyszenie Zainteresowanych Troską o Siebie (SZTOS). Program sfinansowano ze środków Fundacji PZU. Program obejmuje 8 cotygodniowych spotkań grupowych po około 2 godziny, regularną praktykę własną pomiędzy sesjami oraz materiały do samodzielnej pracy.

Liczba miejsc jest ograniczona. Zgłoszenie jest pierwszym etapem rekrutacji i nie oznacza automatycznej kwalifikacji. Po analizie formularza wybrane osoby zostaną zaproszone na indywidualną rozmowę z nauczycielem MBCT.

Część pytań dotyczy samopoczucia i aktualnej sytuacji zdrowotnej. Pytamy o nie po to, aby sprawdzić, czy grupowy trening uważności jest w tym momencie odpowiednią i bezpieczną formą udziału. Odpowiedź „tak” nie oznacza automatycznego wykluczenia. Wrażliwe kwestie można omówić poufnie podczas rozmowy kwalifikacyjnej. Przygotuj około 15 minut na wypełnienie formularza. Prosimy o przemyślenie odpowiedzi. -----------------

Zapraszamy Cię także do udziału w badaniu naukowym współtworzonym z zespołem Uniwersytetu Warszawskiego, które rozpocznie się po uzyskaniu akceptacji komisji etycznej. Twój udział pomoże nam lepiej poznać efekty programu i rozwijać kolejne działania SZTOS. Udział w badaniu jest całkowicie dobrowolny — możesz uczestniczyć w programie bez udziału w badaniu. Więcej informacji znajdziesz w regulaminie, a decyzję podejmiesz po zapoznaniu się ze szczegółami badania. -----------------

Sekcja A. Kontakt i kryteria formalne

Imię i nazwisko

Adres e-mail

Numer telefonu

Potwierdzam, że mam ukończone 18 lat.

A
B

Czy koszt komercyjnego 8-tygodniowego treningu byłby dla Ciebie istotną barierą w udziale? (średni koszt programu na rynku to około 2000zł)

A
B

Kraj, w którym obecnie mieszkasz

Wielkość miejscowości zamieszkania

Jeśli mieszkasz poza Polską: w jakiej strefie czasowej przebywasz na co dzień?

Czy masz warunki techniczne do regularnego udziału w spotkaniach Zoom (internet, mikrofon i możliwość słuchania rozmowy grupy)?

A
B
C

Sekcja B. Dostępność i możliwość regularnego udziału

W których edycjach możesz realnie uczestniczyć?

Czy w wybranych terminach możesz uczestniczyć w większości ośmiu spotkań?

A
B
C
D

Program zakłada regularną praktykę pomiędzy spotkaniami. Główna praktyka może zajmować ok. 30–45 minut w większość dni tygodnia, a niektóre zadania są krótsze. Na ile realne jest dla Ciebie podjęcie takiej praktyki przez 8 tygodni?

A
B
C
D

Czy jest coś organizacyjnego lub dostępnościowego, co pomogłoby Ci regularnie uczestniczyć?

Sekcja C. Bariery dostępu i priorytety projektu

Projekt ma zwiększać dostęp do jakościowych programów także osobom, którym trudniej korzystać z regularnej oferty komercyjnej lub stacjonarnej. Nie prosimy na tym etapie o dokumentację medyczną ani finansową. Wystarczy krótka informacja o barierze, jeśli chcesz ją uwzględnić w rekrutacji.

Czy niepełnosprawność, ograniczona mobilność, bariery sensoryczne lub inne trudności dostępnościowe utrudniają Ci korzystanie z podobnych zajęć stacjonarnych?

A
B
C

Czy regularnie opiekujesz się dzieckiem, osobą zależną lub osobą z niepełnosprawnością, co utrudnia Ci korzystanie z zajęć stacjonarnych?

A
B

Czy mieszkasz w miejscu, w którym trudno znaleźć porównywalny program w rozsądnej odległości lub terminie?

A
B
C
D

Czy obecnie mieszkasz poza Polską i zależy Ci na udziale w programie prowadzonym po polsku?

A
B

Czy koszt komercyjnego 8-tygodniowego treningu byłby dla Ciebie istotną barierą w udziale?

A
B
C
D
E

Czy jest inna okoliczność, przez którą bezpłatna forma online szczególnie zwiększa Twoją możliwość udziału?

Sekcja D. Motywacja i oczekiwania

Co skłoniło Cię do zgłoszenia się na trening uważności?

Czego najbardziej chciał(a)byś się nauczyć lub co lepiej zrozumieć dzięki udziałowi?

Czy masz wcześniejsze doświadczenie z medytacją, mindfulness, uważnością, terapią poznawczo-behawioralną lub podobnymi programami?

A
B

Które stwierdzenia najlepiej opisują to, czego szukasz?

Sekcja E. Bezpieczeństwo praktyki

Poniższe pytania służą wyłącznie bezpieczeństwu. Odpowiedź „tak” lub „wolę omówić” nie oznacza automatycznego odrzucenia zgłoszenia. Szczegóły możesz omówić poufnie z prowadzącym podczas rozmowy kwalifikacyjnej.

Czy w ostatnim czasie doświadczasz szczególnie silnego stresu, niepokoju, przytłaczających myśli lub innych trudności, które znacząco utrudniają codzienne funkcjonowanie?

A
B
C

Czy masz za sobą traumatyczne doświadczenia, które obecnie są bardzo żywe, łatwo się uruchamiają lub mogą wpływać na udział w praktykach uważności?

A
B
C

Czy jest obecnie coś w Twoim zdrowiu psychicznym lub fizycznym, co może mieć znaczenie dla bezpiecznego udziału w treningu?

A
B
C

Czy pozostajesz obecnie pod opieką lekarza, psychiatry, psychologa lub psychoterapeuty w związku z trudnościami, które mogą mieć znaczenie dla udziału w treningu?

A
B
C

Czy przyjmujesz leki, o których warto poinformować prowadzącego ze względu na samopoczucie lub przebieg praktyki?

A
B
C

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy zdarzało Ci się używać alkoholu lub innych substancji głównie po to, aby regulować nastrój, napięcie lub trudne emocje?

A
B
C

Czy jest coś, czym chcesz podzielić się z prowadzącym przed rozmową kwalifikacyjną?

Sekcja F. Zainteresowanie planowaną częścią badawczą

W przyszłości program może zostać powiązany z badaniem naukowym przygotowywanym przez zespół Uniwersytetu Warszawskiego pod kierunkiem prof. Pawła Holasa. Wniosek do właściwej komisji etycznej jest obecnie w trakcie procedowania. Badanie nie jest jeszcze prowadzone. Poniższe pytania nie są zgodą na udział w badaniu i nie wpływają na obecną kwalifikację do Treningu.

Jeżeli badanie uzyska wymaganą zgodę komisji etycznej, czy chcesz otrzymać pełną informację o możliwości udziału?

A
B
C

Jeżeli zatwierdzona procedura będzie obejmowała kilka krótkich kwestionariuszy przed programem, w okresie oczekiwania, podczas programu i po jego zakończeniu, czy taka forma udziału byłaby dla Ciebie możliwa?

A
B
C
D
E
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych

Administratorem danych osobowych podanych w formularzu jest Stowarzyszenie Zainteresowanych Troską o Siebie, al. ks. kard. Stefana Wyszyńskiego 37/49, 94-047 Łódź, e-mail: kontakt@sztos.org. Dane są zbierane w celu przeprowadzenia rekrutacji, kwalifikacji, kontaktu z kandydatem oraz organizacji Treningu. Dane dotyczące zdrowia są wykorzystywane wyłącznie w zakresie niezbędnym do oceny bezpieczeństwa i dopasowania programu. Podanie danych jest dobrowolne, jednak brak danych niezbędnych do kontaktu lub bezpiecznej kwalifikacji może uniemożliwić udział w rekrutacji. Masz prawo do dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.

Sekcja G. Oświadczenia i zgody

Zapoznałem(-am) się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w bezpłatnym Treningu Uważności MBCT-L.

Rozumiem, że wysłanie formularza nie gwarantuje przyjęcia do programu i że kolejnym etapem może być indywidualna rozmowa kwalifikacyjna.

Rozumiem, że program ma charakter psychoedukacyjny i nie zastępuje psychoterapii, leczenia psychiatrycznego ani pomocy kryzysowej.

Zobowiązuję się nie nagrywać spotkań oraz nie rozpowszechniać osobistych wypowiedzi innych uczestników.

Zapoznałem(-am) się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych kontaktowych i rekrutacyjnych w celu przeprowadzenia naboru i organizacji Treningu.

Wyrażam wyraźną zgodę na przetwarzanie przez SZTOS podanych przeze mnie danych dotyczących zdrowia wyłącznie w celu oceny bezpieczeństwa i dopasowania udziału w Treningu. Rozumiem, że mogę tę zgodę wycofać, a brak danych niezbędnych do oceny bezpieczeństwa może uniemożliwić kwalifikację.