Página 1 de 2

Formulario pre-cita

SECCIÓN 1: Lo básico

Nombre completo

*

Edad

*

Ciudad

*

¿Cómo llegaste hasta aquí?

*

SECCIÓN 2: ¿Qué te trae por aquí?

Elige todo lo que resuene contigo

Tu cuerpo está pidiendo atención

No duermo bien o tengo insomnio

Tensión que no se va (cuello, espalda, mandíbula, pecho...)

Dolores de cabeza frecuentes

Malestar digestivo persistente

Fatiga que el descanso no resuelve

Otra condición física

Tu sistema nervioso está sobrecargado

Estrés crónico o agotamiento (burnout)

Ansiedad que me acompaña constantemente

Emociones que suben y bajan sin control (irritabilidad, llanto, enojo)

No puedo relajarme aunque quiera

Me siento apagado/a o desconectado/a de mí mismo/a

Cabeza acelerada que no se detiene

Señales de desregulación profunda

Dolores de cuerpo difusos o cambiantes

Sudoración excesiva (hiperhidrosis) sin causa médica clara

Fibromialgia o dolor crónico generalizado

Temblores, rigidez o diagnóstico de Parkinson

Otras afecciones del sistema nervioso

Tu vida está pidiendo sostén:

Soy mamá y siento que sostengo todo (burnout materno)

Pasé por algo difícil o traumático (accidente, violencia, pérdida, abuso...)

Estoy en medio de un cambio grande (mudanza, separación, nuevo trabajo)

Duelo reciente

Quiero entender mejor mi cuerpo y mis emociones

Busco ayuda para mi hijo/a (niño o adolescente)

Otra situación

SECCIÓN 3: Un poco de tu historia

Cuando recuerdas tu infancia, ¿qué sensación aparece en tu cuerpo?

¿Hay algo en tu pasado que sientas que dejó huella en cómo tu cuerpo responde hoy?

¿Qué está pesando más en tu vida ahora?

SECCIÓN 4: ¿Qué caminos ya has recorrido?

Terapias y prácticas

Terapia psicológica tradicional

Terapia corporal o somática (SE, TRE, otras)

Yoga, meditación o mindfulness

Masajes o terapias corporales

Terapias energéticas (reiki, sanación, etc.)

Microdosis de psilocibina u otros psicotrópicos como parte de mi proceso

Ninguna de estas

Experiencias con estados expandidos de conciencia

Terapia asistida con psicodélicos (ayahuasca, hongos, MDMA asistido, etc.)

Experiencias personales de autoconocimiento con sustancias

No he tenido experiencias con psicodélicos

Apoyo médico convencional

Estoy tomando medicación para ansiedad, estrés, insomnio o estado de ánimo

Estoy en tratamiento médico por otra condición

Untitled checkboxes field

No estoy tomando medicación actualmente

¿Algo de lo que probaste sientes que te ayudó?

SECCIÓN 5: Tu cuerpo ahora

Si cierras los ojos un momento y escuchas adentro... ¿qué encuentras?

SECCIÓN 6: Preferencias

¿Qué formato de atención prefieres?

Sesiones online

Sesiones presenciales

Me adapto

Disponibilidad

Mañanas

Tardes

Las dos me funcionan