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Demande d’accompagnement médical

Ce formulaire me permet de mieux comprendre votre situation et votre démarche.

Il ne s’agit pas d’une consultation médicale, mais d’une première prise de contact.

Nom et prénom

Adresse email

Age

Pays de résidence

Qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui à prendre ce temps pour votre santé ?

Qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui à prendre ce temps pour votre santé ?
A
B
C
D
E

Quel accompagnement souhaitez-vous envisager à ce stade ?

Quel accompagnement souhaitez-vous envisager à ce stade ?
A
B
C

Souhaitez-vous ajouter un élément que vous jugez important ?

Information importante

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