Page 1 of 1

نموذج الحجز — عيادة ريفايب

کلینیکی چاکبوونەوە و چارەسەر · عەممان، ئوردن

زانیارییە کەسییەکان

ناوی یەکەم *

*

ناوی خێزان *

ژمارەی تەلەفۆن *

*

تەمەن

*

پەسەندکردنی ڕەگەزی چارەسەرکار

ئەو چارەسەرکارە هەڵبژێرە کە هەست بە ئاسوودەیی دەکەیت لەگەڵی *

*

A

بۆم گرنگ نییە — هەر چارەسەرکارێکی بەردەست

B

چارەسەرکاری نێر

C

چارەسەرکاری مێ

خزمەتگوزارییەکان — هەموو ئەوانە هەڵبژێرە کە گونجاون *

*

باری تەندروستی

ناوچەکانی ئازار یان کێشەکە دیاری بکە (دەتوانیت زیاتر لە ناوچەیەک هەڵبژێریت) *

*

پێکان یان نەشتەرگەری نوێ؟

نەخۆشییە درێژخایەنەکان (ئەگەر هەبن)

تێبینی زیاتر بۆ چارەسەرکار

پەسەندکراوەکانی دانیشتن

کاتی پەسەندکراو بۆ جەلسەکە *

*

A

نیوەڕۆیان (١٢–٥)

B

بەیانیان (٨–١٢)

C

ئێواران (٥–٩)

D

گونجاوە / هەر کاتێک

شوێنی دانیشتنەکە *

*

A

هێشتا بڕیارم نەداوە

B

لە کلینیک (عەممان)

C

سەردانی ماڵەوە

D

لە هەولێر (سەردانی تیمەکەمان — تۆمارکردنی پێشوەختە)

ئامانجی تۆ لە دانیشتنەکە *

*

A

کەمکردنەوەی ئازار

B

چاکبوونەوە و دووبارە ڕاهێنانەوە

C

باشترکردنی کارایی و نەرمی

D

کەمکردنەوەی گرژی و فشار

E

تەندروستی گشتی