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심층 설문지
증상/원인을 정확히 분석하여 치료계획을 세우기 위한 기초자료로 사용되오니 상세히 적어주시길 바랍니다.
성함
*
연락처
*
생년 월일
*
주소
*
현재
키와 체중
*
부모님
의 키를 각각 적어주세요 (성장상담일 경우 꼭 작성해주세요)
출생
체중 (성장상담일 경우 꼭 작성해주세요)
진료받고 싶은 주된 증상을 적어주세요.
*
식욕, 소화 상태
(해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
*
A
식욕, 입맛이 좋다
B
식욕, 입맛이 안좋다
C
배가 너무 고프다. 배고플때는 참기 힘들다.
D
많이 안먹어도 금방 배가 불러온다
E
체중이 늘고 있다
F
체중이 빠지고 있다
G
소화 잘 안된다. 잘 체한다
H
헛구역질, 메스꺼움이 있다
I
해당사항이 없다
J
배가 종종 아프다
K
배에서 소리가 종종 난다
L
트림을 자주 한다.
M
속쓰림이 종종 있다
물 마시는 양상(해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
*
A
찬 물이 좋다
B
따뜻한 물이 좋다
C
입술,입안,혀가 자주 마른다
D
벌컥벌컥 마신다
E
조금씩 마신다
F
식사할 때 국이나 물이 있어야 한다
대변 양상(해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
*
A
대변 후 시원하다
B
시원치 않고 불편하거나 덜 본 느낌이 있다.
C
매일 본다
D
2-3일에 한번씩 본다
E
색이 검거나 피가 보이는 경우가 있다.
F
찬것을 먹으면 설사를 잘한다.
G
단단하다
H
소화 안된 음식물이 보인다.
I
대변을 잘 보기 위해 약이나 식품 등을 먹는다.
J
무르다.풀어진다.설사양상이 있다.
K
가스가 잘 찬다.
소변 양상(해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
*
A
시원하게 본다.
B
시원치 않다. 남아있는 느낌이 있다.
C
자주 보러 간다.
D
소변 참기 힘들다
E
소변 양이 적다
F
색이 진하거나 색깔이 있다
G
밤에 1번 보러 간다.
H
잘 안나오거나 방울방울 떨어진다
I
소변 후 통증이 있다.
J
밤에 2번 이상 보러 간다
K
소변 본후 속옷에 자주 묻는다.
땀 양상(해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
*
A
땀이 잘 난다.
B
땀이 잘 안난다.
C
사우나, 한증막을 좋아한다.
D
땀을 내고나면 시원하다.
E
땀을 내고나면 지친다.
F
운동할때, 사우나할때만 땀이 난다.
G
신체의 일부분(머리,가슴,등)에서만 잘 난다.
더위,추위 (해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
*
A
더위를 못 참는다
B
추위를 못 참는다
C
에어컨, 선풍기 바람이 싫다
D
몸이 더워도 신체 일부(손,발,배 )는 차다
E
더웠다 추웠다 왔다갔다 할때가 있다
F
열이 가슴, 머리 위로 확 오를 때가 있다
G
신체 어디선가 열이 난다.
H
해당사항이 없다.
머리,코,귀,인후 (해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
*
A
두통이 자주 있다
B
종종 어지럽다
C
편도가 자주 붓는다
D
입안, 입술 이 종종 헌다
E
환절기 감기에 자주 걸린다
F
목에 무언가 걸린 느낌이 있다.
G
가래가 자주 생긴다
H
잔 기침이 있다.
I
해당 사항이 없다
가슴 , 화 (해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
*
A
종종 두근거린다
B
자주 답답하다
C
조금만 움직여도 숨이 찬다
D
한숨이 자주 나온다
E
심호흡이 잘 안된다
F
불안감이 종종 느껴진다
G
딸꾹질을 종종 한다
H
가슴이 뻐근할 때가 종종 있다
I
목이나 가슴이 조이는 옷이 답답하다
J
해당사항이 없다.
잠 (해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
*
A
잘 잔다
B
잠 드는 것이 오래 걸린다
C
수면제,안정제 를 먹는다
D
도중에 깨면 다시 잠들기 힘들다
E
아침에 잘 못일어난다
F
아침에 일어나도 한동안 몽롱하다
G
하품을 자주 한다
H
수면시간이 평소보다 부족하면 매우 피곤한다
I
커피에 예민하다
J
해당사항이 없다.
사지, 피부 (해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
*
A
손발이 따듯하다.
B
손발이 차다
C
손발이 저리거나 쥐가 나거나 뻣뻣해질 때가 종종 있다.
D
팔 다리에 쥐가 잘 난다
E
감각이 내 살 같지 않은 부분이 있다
F
피곤하면 몸살이 잘 난다
G
잘 붓는다
H
근육 떨림이 종종 생긴다
I
음식을 먹고 두드러기가 잘 생긴다
J
이유없이 멍이 잘든다.
K
해당사항이 없다.
관절 질환 여부 (해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
*
A
목, 등
B
어깨, 팔
C
손, 손가락
D
허리, 골반
E
다리, 무릎
F
발, 발가락
G
기타
H
없다.
여성분들은 꼭 체크해주세요 (해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
A
생리 주기 불규칙
B
생리 주기 규칙
C
폐경
D
생리통이 심하다(진통제 3알 이상)
E
냉이 있다.
F
생리 주기에 따라 건망증이 생긴다
G
생리전 식욕이 당긴다
H
출산 경험 있다
I
생리시 짜증이 잘 난다
J
해당 사항이 없다.
남성분들은 꼭 체크해주세요 (해당되는 항목을 모두 체크해주세요)
A
발기력이 떨어진다
B
조루 증상이 있는 것 같다
C
성욕이 떨어진다
D
해당 사항이 없다
현재 복용 중인 약, 한약 , 건강기능 식품을 모두 적어주세요.
제출
