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SafetyGrid Incident Statement · Declaración del incidente · 事故陈述

One person per form. Write in your own words. Tip: tap the microphone on your keyboard to speak instead of typing.
Una persona por formulario. Escriba con sus propias palabras. Consejo: toque el micrófono del teclado para hablar en lugar de escribir.
每人填写一份。请用您自己的话填写。提示:点击键盘上的麦克风即可语音输入。

Company name · Nombre de la empresa · 公司名称

Date of incident · Fecha del incidente · 事故日期

Your role · Su función · 您的角色

Name or job title (optional) · Nombre o puesto (opcional) · 姓名或职位(可选)

What happened, in order · ¿Qué pasó? En orden · 发生了什么(按顺序)

What would have prevented this? · ¿Qué lo habría evitado? · 怎样可以避免这次事故?

Photo of a paper statement (optional) · Foto de una declaración en papel (opcional) · 纸质陈述照片(可选)

Please leave out medical records. · No incluya registros médicos. · 请勿包含医疗记录。

Confirm · Confirmar · 确认