Mon bilan prévention - 45 à 50 ans

Merci de remplir votre nom et prénom :

Merci de préciser si vous souhaitez être appeler par une identité particulière.

Vous êtes né(e) de sexe masculin, féminin ou autre ?

Merci de préciser si vous avez une autre identité de genre.

Quelle est votre situation familiale, et avez-vous des difficultés familiales particulières ?

En cas de besoin, pouvez-vous compter sur une personne de votre entourage ?

A

Oui

B

Non

Quelle est votre situation professionnelle, et avez-vous des difficultés professionnelles particulières ?

Jugez-vous vos conditions de vie, de travail ou d’étude difficiles/pénibles ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous des pathologies particulières, êtes-vous suivi(e) avec un spécialiste ou prenez des traitements et si oui le(s)quel(s) ?

Hypertension artérielle, diabète, cholestérol sanguin élevé, maladies cardiovasculaires (infarctus, maladie coronaire, insuffisance cardiaque, AVC…), cancers, maladies respiratoires (asthme, bronchite chronique, BPCO), maladie inflammatoire chronique de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)...

Dans votre famille au premier degré (parents, fratrie, enfants), existe-t-il des pathologies particulières ?

Diabète, hypertension, cholestérol, AVC, infarctus, phlébite, embolie, cancer, maladie génétique ou auto-immune...

Quelle est votre taille (en cm) ?

Quel est votre poids (en kg) ?

Avez-vous constaté une variation de votre ces derniers mois ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous observé des gonflements importants et/ou inhabituels de vos chevilles ou de vos jambes ?

A

Oui

B

Non

Toussez-vous souvent (tous les jours) ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ?

A

Oui

B

Non

Êtes-vous plus facilement essoufflé(e) que les personnes de votre âge ?

A

Oui

B

Non

Faites-vous des pauses respiratoires ou des ronflements importants lors de votre sommeil, notamment constatés par votre entourage ?

A

Oui

B

Non

C

Je ne sais pas

Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 12 derniers mois ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous l’impression de voir moins bien (difficultés pour lire, pour voir de loin…) ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous l’impression d’entendre moins bien et/ou votre entourage a-t-il l’impression que votre audition a baissé ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous eu, durant les 12 derniers mois, des problèmes (courbatures, douleur, inconfort) au niveau du cou, du dos, des épaules ou des mains qui impactent votre vie quotidienne ?

A

Oui

B

Non

Combien de fois par semaine faites-vous au moins 30 minutes d’activités physiques dynamiques au cours d’une journée (marche, ménage, jogging, vélo, activité physique liée àvotre profession, autre activité sportive, …etc.) ?

À quelle fréquence consommez-vous des fruits et légumes ?

À quelle fréquence consommez-vous des aliments gras/sucrés/salés (exemple : charcuterie, soda, bonbons, pâtisseries, chips, fast-food, glaces) ?

Combien de temps par jour passez-vous assis(e) ou allongé(e) hors période de sommeil ?

Combien de temps par jour passez-vous devant un écran en dehors des études ou du travail (téléphone portable, télévision, jeux vidéo, ordinateur) ?

Êtes-vous à jour de vos vaccins et rappels de vaccins ?

A

Oui

B

Non

C

Je ne sais pas

Avez-vous réalisé un test de dépistage du cancer colorectal et/ou une mammographie de dépistage du cancer du sein ?

A

Oui

B

Non

C

Je ne sais pas

Femme - Avez-vous réalisé un frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ?

A

Oui, il y a moins de 5 ans

B

Oui, il y a plus de 5 ans

C

Non jamais

D

Non concerné(e)

Femme - Souhaitez-vous aborder lors de votre Bilan Prévention les symptômes de ménopause (bouffées de chaleur, problèmes de sommeil, sécheresse vaginale, troubles urinaires, fatigue, anxiété, irritabilité) ?

Femme - Souhaitez-vous aborder lors de votre Bilan Prévention les symptômes de ménopause (bouffées de chaleur, problèmes de sommeil, sécheresse vaginale, troubles urinaires, fatigue, anxiété, irritabilité) ?

A

Oui

B

Non

C

Non concerné(e)

Untitled multiple choice field

A

Oui

B

Non

C

Non concerné(e)

Êtes-vous dans l’une des situations suivantes ?

-Plus de 2 partenaires cette dernière année

-Souhait d’arrêter le préservatif avec mon nouveau (ou ma nouvelle) partenaire

-Partenaire ayant eu un diagnostic d'infection sexuellement transmissible cette année

Êtes-vous dans l’une des situations suivantes ?

A

Oui

B

Non

Au cours de l’année écoulée, à quelle fréquence avez-vous consommé des boissons alcoolisées ?

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A

Oui

B

Non

Actuellement, fumez-vous (cigarette, tabac à rouler, cigare, pipe, chicha, narguilé) ou vapotez-vous ?

A

Oui

B

Non

Consommez-vous régulièrement des toxiques (tabac, alcool, ou produits stupéfiants) et si oui, souhaitez-vous arrêter ?

Au cours des 12 derniers mois, avez-vous misé de l’argent pour un jeu (loterie, poker, etc), un pari (sportif, hippique, etc) et si oui, plutôt fréquemment ou rarement ?

Diriez-vous que vous avez des problèmes de sommeil ?

A

Oui

B

Non

Combien d'heures dormez-vous par nuit en moyenne ?

Au cours des 2 dernières semaines, avez-vous eu un sentiment de nervosité, d’anxiété ou de tension ?

A

Jamais

B

Occasionnellement

C

Souvent

D

Tout le temps

Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?

A

Jamais

B

Occasionnellement

C

Souvent

D

Tout le temps

Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé un sentiment de tristesse, de déprime ou de désespoir ?

A

Jamais

B

Occasionnellement

C

Souvent

D

Tout le temps

Avez-vous déjà eu des idées noires/suicidaires ou fait une tentative de suicide ?

A

Oui

B

Non

Avez-vous déjà été victime de violences physiques, sexuelles ou psychiques, harcèlements, discrimination, soumission chimique ou drogues sans consentement ?

Vous pouvez laisser cette section vide.

Souhaitez-vous aborder un ou plusieurs sujets en priorité qui vous aurait été inspiré par ce questionnaire avec votre professionnel de santé ?

Vous pouvez laisser cette section vide.