Page 1 sur 2

Formulaire d'inscription – Déjeuners coopératifs

Ce formulaire vous permet de vous inscrire au déjeuner coopératif de votre choix et de nous aider à préparer au mieux la rencontre.

Prénom

Nom

Téléphone

Adresse e-mail

Votre coopérative

Votre fonction au sein de la coopérative

À quel déjeuner coopératif souhaitez-vous participer ?

Horaires : 12h - 14h

Lille, le mardi 5 mai

Amiens, le mardi 2 juin

Compiègne, le jeudi 11 juin

Avez-vous des besoins spécifiques ou des contraintes à prendre en compte ? (handicap / régime spécifique / allergies…)

Oui

Non

Y a‑t‑il des sujets que vous aimeriez aborder lors du déjeuner coopératif ?

Souhaitez-vous proposer ou rechercher un covoiturage pour ce déjeuner ?

Oui, je peux proposer des places

Oui, je recherche un covoiturage

Non