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Fiche de renseignement - Les Papillons du coeur

Nom

Prénom

Ville

Age

Email

Téléphone

Qui êtes-vous ?

Quelle est votre situation actuelle ?

Etes vous suivi par un thérapeute ?

Etes vous suivi par un thérapeute ?

Si oui, lequel ?

Qu’est-ce qui vous a amené à nous contacter ?

De quoi avez-vous le plus besoin ?

Quelles sont vos disponibilités pour vous appeler et prévoir un rdv téléphonique ?

Comment nous avez-vous connu ?

Comment nous avez-vous connu ?

Si recommandation ou autres, merci de préciser :

Rappel : Les séjours des Papillons du Cœur sont des espaces de reconnexion, de ressourcement et de soutien humain.
Ils ne relèvent ni d’un cadre thérapeutique, ni médical, et ne se substituent pas à un accompagnement par un professionnel de santé (médecin, psychiatre, psychologue, thérapeute).