Page 1 of 1

Forma Health — Intake

Velkommen til Forma Health 
Denne formular tager 8–10 minutter. Dine svar bruges udelukkende til at vurdere om vi kan hjælpe dig, og til at forberede din første konsultation. Alle oplysninger behandles fortroligt i overensstemmelse med GDPR og sundhedslovgivningen.

Fulde navn

E-mail

Telefonnummer

Postnummer

Køn

Køn
A
B

Hvilke af følgende oplever du?

Hvilke af følgende oplever du?
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

Hvor længe har du oplevet disse symptomer?

Hvor længe har du oplevet disse symptomer?
A
B
C
D

Har du tidligere fået målt dit testosteronniveau?

Har du tidligere fået målt dit testosteronniveau?
A
B
C

Har du tidligere modtaget testosteronbehandling?

Har du tidligere modtaget testosteronbehandling?
A
B
C

Hvilke af følgende oplever du?

Hvilke af følgende oplever du?
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K

Hvor i overgangsalderen befinder du dig?

Hvor i overgangsalderen befinder du dig?
A
B
C
D

Har du tidligere modtaget testosteronbehandling?

Har du tidligere modtaget testosteronbehandling?
A
B
C

Har din praktiserende læge afvist at behandle dine symptomer?

Har din praktiserende læge afvist at behandle dine symptomer?
A
B
C

Har du eller har du haft nogen af følgende?

Har du eller har du haft nogen af følgende?
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

Har du eller har du haft brystkræft eller æggestokkræft?

Har du eller har du haft brystkræft eller æggestokkræft?
A
B

Er der nære familiemedlemmer der har haft brystkræft?

Er der nære familiemedlemmer der har haft brystkræft?
A
B

Hvilken medicin tager du fast?

Hvilken medicin tager du fast?
A
B

Hvis ja — hvilken medicin?

Ryger du?

Ryger du?
A
B

Hvad vejer du cirka? (kg)

Hvad er din højde? (cm)

Hvornår passer det dig bedst til en videokonsultation?

Hvornår passer det dig bedst til en videokonsultation?
A
B
C
D

Hvordan hørte du om Forma Health?

Hvordan hørte du om Forma Health?
A
B
C
D
E

Jeg bekræfter at de oplysninger jeg har afgivet er korrekte efter bedste evne

Jeg bekræfter at de oplysninger jeg har afgivet er korrekte efter bedste evne

Jeg giver samtykke til at Forma Health behandler mine helbredsoplysninger med henblik på vurdering og eventuel behandling, i overensstemmelse med GDPR og sundhedslovgivningen

Jeg giver samtykke til at Forma Health behandler mine helbredsoplysninger med henblik på vurdering og eventuel behandling, i overensstemmelse med GDPR og sundhedslovgivningen

Jeg er indforstået med at Forma Health er et privat tilbud og at behandling ikke er tilskudsberettiget

Jeg er indforstået med at Forma Health er et privat tilbud og at behandling ikke er tilskudsberettiget