Mobil Aile Doktoru Takibi Talep Formu

Bu form, evden çıkmakta zorlanan, mobilitesi kısıtlı veya düzenli doktor takibine ihtiyaç duyan kişiler için mobil aile doktoru değerlendirmesi talebi oluşturmak amacıyla hazırlanmıştır.

Başvurunuz, sağlık durumunuz ve ihtiyaçlarınız doğrultusunda doktor değerlendirmesi, evde takip veya gerekli durumlarda hastane yönlendirme koordinasyonu için ön değerlendirmeye alınacaktır.

Doktor görüşmesi ve geri dönüş yapılabilmesi için temel bilgilerinizi giriniz.

Lütfen telefon numaranızı ülke kodu ile birlikte yazınız. Başvurunuzla ilgili sizinle WhatsApp veya telefon yoluyla iletişime geçilecektir.

Örnek: +90 5XX XXX XX XX veya +44 7XXX XXXXXX

Başvurunuzla ilgili sizinle WhatsApp veya telefon yoluyla iletişime geçilecektir.

Başvuruyu kim için yapıyorsunuz?

Kendim için

Annem / babam için

Mobil aile doktoru takibi ihtiyacınızı daha iyi değerlendirebilmemiz için başvuru nedeninizi belirtiniz.

Mobil aile doktoru takibine neden ihtiyaç duyuyorsunuz?

Evden çıkmakta zorlanıyorum / hastamız evden çıkmakta zorlanıyor

Mobilite kısıtlılığı var

Yaşlı hasta takibi gerekiyor

Kronik hastalıkların düzenli takibi gerekiyor

Son tahlil veya raporların doktor tarafından değerlendirilmesini istiyorum

Hastaneye gelmeden önce doktor görüşmesi almak istiyorum

Evde muayene / değerlendirme talep ediyorum

Gerekirse hastane yönlendirmesi ve koordinasyon istiyorum

Başvurunuzun temel amacı nedir?

İlk doktor değerlendirmesi

Düzenli takip planı oluşturmak

Mevcut hastalıkların kontrolü

Tahlil / rapor değerlendirmesi

Evde muayene talebi

Hastaneye yönlendirme ve koordinasyon

Emin değilim, doktor yönlendirsin

Mobilite ve Evde Takip İhtiyacı

Hastanın evden çıkma durumu, günlük yaşam desteği ve evde doktor değerlendirmesi ihtiyacını anlamak için bu bölümü doldurunuz.

Hastanın evden çıkma durumu nasıldır?

Kendi başına evden çıkabiliyor

Destekle evden çıkabiliyor

Evden çıkmakta belirgin zorlanıyor

Genellikle evden çıkamıyor

Yatağa bağımlı

Günlük yaşamda desteğe ihtiyaç var mı?

Desteğe ihtiyaç yok

Yürüme / hareket desteği gerekiyor

İlaç takibi gerekiyor

Beslenme desteği gerekiyor

Kişisel bakım desteği gerekiyor

Tansiyon / şeker / vital takip gerekiyor

Yara bakımı veya pansuman ihtiyacı var

Refakatçi / bakım veren desteği var

Evde doktor değerlendirmesi için öncelikli beklentiniz nedir?

Genel sağlık değerlendirmesi

Kronik hastalık takibi

İlaçların gözden geçirilmesi

Tahlil / rapor değerlendirmesi

Tansiyon / şeker / genel durum takibi

Mobilite ve düşme riski değerlendirmesi

Hastaneye gitme gerekliliğinin değerlendirilmesi

Düzenli takip planı oluşturulması

Mevcut Hastalıklar ve İlaçlar

Doktor değerlendirmesi öncesinde mevcut hastalıklar, kullanılan ilaçlar ve yakın dönem sağlık bilgileri önemlidir.

Hastanın bilinen hastalıkları var mı?

Bilinen kronik hastalık yok

Kalp damar hastalığı

Böbrek hastalığı

Nörolojik hastalık / inme öyküsü

Yürüme / denge problemi

Düzenli kullanılan ilaçlar var mı?

Varsa ilaç isimlerini, dozlarını ve kullanım sıklığını yazabilirsiniz. Bilmiyorsanız boş bırakabilirsiniz.

Son dönemde hastaneye başvuru veya yatış oldu mu?

Hayır

Evet, son 1 hafta içinde

Evet, son 1 ay içinde

Evet, son 3 ay içinde

Aciliyet ve İletişim Tercih

Başvurunuzun ne kadar acil olduğunu ve sizinle nasıl iletişime geçilmesini istediğinizi belirtiniz.

Acil değil, bilgi ve planlama almak istiyorum

Önümüzdeki birkaç gün içinde görüşme istiyorum

Bugün / en kısa sürede geri dönüş istiyorum

Durumun acil olup olmadığından emin değilim

Sizinle nasıl iletişime geçilmesini tercih edersiniz?

WhatsApp ile

Telefon araması ile

Önce WhatsApp, gerekirse telefon ile

Eklemek istediğiniz özel bir not var mı?

Hastanın durumu, özel ihtiyaçları, adres/ulaşım bilgisi veya doktorun bilmesini istediğiniz ek bilgileri yazabilirsiniz.

Onam ve Gönderim

Okudum, anladım ve kabul ediyorum: Bu formun acil tıbbi değerlendirme yerine geçmediğini; başvurumun mobil aile doktoru takibi için ön değerlendirme amacıyla alınacağını ve Kamiloğlu Hospital Health+ ekibinin benimle iletişime geçebileceğini kabul ediyorum.

Formunuzla ilgili herhangi bir sorunuz olursa iletişim için:

Dr. Pelin Akman Acil Servis Hekimi

Kamiloğlu Hastanesi

Lütfen WhatsApp üzerinden mesaj gönderiniz.

Telefon: +90 533 842 84 59