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Bilan express énergie & Bien- être Glow up

COORDONNEES

Prénom

*

Téléphone

*

Mail

HABITUDES ACTUELLES

A quelle fréquence pratiquez- vous une activité physique ?

*

A

jamais

B

1 fois par semaine

C

2 à 3 fois par semaine

D

3 fois et plus

Comment évaluez-vous votre niveau d'énergie au quotidien?

*

A

faible

B

Variable

C

Bon

D

Très bon

Quelle est votre principale difficulté actuellement?

*

A

Manque d'énergie

B

Manque de motivation

C

Perte ou prise de poids

D

Stress

E

Manque de temps

F

Autre :

Dormez-vous en moyenne:

*

A

Moins de 6h

B

6-7h

C

7-8h

D

Plus de 8H

OBJECTIFS

Votre objectif principal aujourd'hui?

*

A

Me remettre au sport

B

Tonifier mon corps

C

Perdre du poids

D

Avoir plus d'énergie

E

Structurer mon alimentation

F

Être accompagné(e)

INTENTION

Souhaitez vous:

*

A

Être informé(e) des prochaines séances Glow up

B

Recevoir des conseils personnalisés

C

Être contacté(e) pour un accompagnement

D

Simplement faire le bilan aujourd'hui

CONSENTEMENT

Case à cocher obligatoire :

*

J’accepte que mes données soient utilisées dans le cadre de l’accompagnement Glow Up et ne soient pas transmises à des tiers.