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Formulario Inicial

Nombre completo

Correo electrónico

Número de teléfono (con código de país)

País y ciudad

Edad

Sexo

sex
A
B

Altura en cm

Peso en KG

Frecuencia cardiaca en reposo (BPM)

¿tienes un médico o especialista de referencia?

¿tienes un médico o especialista de referencia?
A
B
C

SECCIÓN 2  HISTORIAL CLÍNICO

Diagnósticos, medicación y suplementación actual

¿Tienes algún diagnóstico médico activo o en seguimiento?

Marca todos los que aplican

medical_diagnosis

Si tienes otros diagnósticos no listados, descríbelos brevemente

Medicamentos actuales

Indica nombre, dosis y frecuencia. Si no tomas ninguno, escribe 'ninguno'.

Suplementos actuales

Indica nombre, dosis y frecuencia. Si no tomas ninguno, escribe 'ninguno'.

Historial familiar relevante

Enfermedades crónicas, cardiovasculares, autoinmunes, cáncer o metabólicas en familiares de primer grado
family_history

SECCIÓN 3  CONTEXTO HORMONAL FEMENINO

Esta sección es fundamental para contextualizar correctamente el perfil hormonal y metabólico. La menopausia y el ciclo menstrual son moduladores clave de la función mitocondrial.

Estado menstrual actual

menstrual_status
A
B
C
D
E
F

¿En qué fase del ciclo te encuentras aproximadamente en el momento de hacer la última analítica? (si aplica)

mentruation_test_time
A
B
C
D

Síntomas premenstruales o perimenstrual

pms

Síntomas de perimenopausia / menopausia

menopause_symptoms

Uso de anticonceptivos hormonales o terapia hormonal

contraceptive
A
B
C
D
E

Estas usando terapia hormonal?

Estas usando terapia hormonal?
A
B

Tipo de terapia hormonal

Tipo de terapia hormonal
A
B
C
D

Estradiol - dosis aproximada

Estradiol - dosis aproximada
A
B
C
D

Progesterona - dosis aproximada

Progesterona - dosis aproximada
A
B
C
D

Vía de administración - Estradiol

Vía de administración - Estradiol
A
B
C
D
E
F

Vía de administración - Progesterona

Vía de administración - Progesterona
A
B
C
D
E
F

¿Cuánto tiempo llevas usando HRT (terapia hormonal sustitutiva?

¿Cuánto tiempo llevas usando HRT (terapia hormonal sustitutiva?
A
B
C
D

SECCIÓN 4  CONTEXTO FISIOLÓGICO Y CARGA ALOSTÁTICA

Nivel de carga actual (física, mental o emocional)

¿Cuánta presión está soportando tu organismo ahora mismo?
primary_activity
A
B
C
D
E
F

¿En qué nivel de carga física, mental o emocional te encuentras actualmente?

Esto nos ayuda a entender cuánta carga de estrés o actividad está soportando tu organismo en este momento.
stress_load_context
A
B
C
D

Horas de trabajo semanales

work_hours_week
A
B
C
D

Horas de sueño promedio

sleep_hours
A
B
C
D
E
F

¿Cómo describirías la calidad de tu sueño?

sleep_quality
A
B
C
D

Nivel de estrés percibido (0 = sin estrés, 10 = estrés máximo)

stress_level

Exposición a luz natural diaria

Exposición a luz natural diaria
A
B
C
D

Turno de trabajo habitual

Turno de trabajo habitual
A
B
C
D

SECCIÓN 5 - ENERGÍA Y BIOENERGÉTICA

Estado del metabolismo energético y recuperación

¿Cómo describirías tu nivel de energía a lo largo del día?

Piensa en cómo te sientes la mayoría de los días.
energy_level
A
B
C
D

¿Tienes bajones de energía?

energy_crashes
A
B
C
D
E
F
G

¿Recuperas bien tras ejercicio?

exercise_recovery
A
B

¿Cómo responde tu cuerpo al ejercicio o actividad física intensa?

¿Cómo responde tu cuerpo al ejercicio o actividad física intensa?
exercise_response
A
B
C
D
E
F
G
H

¿Manos o pies fríos?

cold_extremeties
A
B
C
D

Intolerancia al frío o al calor

Intolerancia al frío o al calor
A
B
C
D

Niebla mental / Brain fog

Dificultad de concentración, memoria, procesamiento de información
Niebla mental / Brain fog
A
B
C
D

SECCIÓN 6 - SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

Activación simpática, ansiedad y regulación

¿Te cuesta relajarte?

difficulty_relaxing
A
B
C

¿Ansiedad / nerviosismo?

anxiety_level
A
B
C
D

Calidad del sueño

sleep_depth
A
B
C

Despertares nocturnos

night_awakenings
A
B
C

Tensión muscular frecuente

muscle_tension
A
B
C
D

Palpitaciones o sensación de latido acelerado en reposo

Palpitaciones o sensación de latido acelerado en reposo
A
B
C

Sensibilidad aumentada a la luz, el ruido o los estímulos

Sensibilidad aumentada a la luz, el ruido o los estímulos
A
B
C
D

Cefaleas o migrañas frecuentes

Cefaleas o migrañas frecuentes
A
B
C
D

Estado de ánimo predominante

Estado de ánimo predominante

SECCIÓN 7  DIGESTIVO Y MICROBIOTA

Función intestinal y entrega de sustratos

Frecuencia deposiciones

bowel_frequency
A
B
C
D
E

Tipo de heces

https://storage.tally.so/5ad13283-e278-4e1c-b86a-1492de2d07f0/tipos-de-popo.2023-11-13-14-45-23.png
stool_type
A
B
C
D
E
F
G

Hinchazón abdominal

bloating
A
B
C

Gases excesivos

Gases excesivos
A
B
C

Reflujo estomacal

acid_reflux
A
B
C

Intolerancias alimentarias

food_intolerances

Historial de uso de antibióticos en los últimos 2 años

Historial de uso de antibióticos en los últimos 2 años
A
B
C
D

Sensación de digestión pesada o lenta después de comer

Sensación de digestión pesada o lenta después de comer
A
B
C
D

SECCIÓN 8  FLEXIBILIDAD METABÓLICA

Regulación glucémica y capacidad de usar sustratos energéticos

Hambre frecuente

frequent_hunger
A
B

¿Cómo describirías tu hambre durante el día?

hunger_pattern
A
B
C
D

¿Puedes saltarte una comida sin irritabilidad, fatiga o síntomas?

¿Puedes saltarte una comida sin irritabilidad, fatiga o síntomas?
A
B
C
D

Antojos dulces

sugar_cravings
A
B
C
D

¿Cómo te sientes normalmente después de comer?

post_meal_feeling
A
B
C
D

Grasa abdominal persistente (dificil de bajar)

abdominal_fat
A
B
C
D

¿Con qué frecuencia notas cambios de humor relacionados con las comidas?

¿Con qué frecuencia notas cambios de humor relacionados con las comidas?
A
B
C
D

SECCIÓN 9  ACTIVIDAD FÍSICA Y ENTRENAMIENTO

Tipo, volumen e intensidad

Días entrenamiento semana

training_days_week
A
B
C
D
E

Tipo ejercicio

exercise_type
A
B
C
D

Horas de ejercicio semanal

RPE entrenamiento (1-10)

training_rpe

¿A qué hora del día entrenas habitualmente?

¿A qué hora del día entrenas habitualmente?
A
B
C
D

Tiempo entre fin del entrenamiento y hora de dormir habitualmente

Tiempo entre fin del entrenamiento y hora de dormir habitualmente
A
B
C
D

SECCIÓN 10  NUTRICIÓN ACTUAL

Patrón alimentario y hábitos

Número de comidas al día

meals_per_day
A
B
C
D
E

¿Practicas ayuno intermitente?

intermittent_fasting
A
B
C
D
E

Consumo alcohol

alcohol_intake
A
B
C

Consumo café (# tazas)

coffee_intake
A
B
C
D

Tipo de dieta

diet_type
A
B
C
D
E
F
G
H

¿Consumes proteína animal diariamente?

¿Consumes proteína animal diariamente?
A
B
C
D

Hidratación diaria aproximada

Hidratación diaria aproximada
A
B
C
D

SECCIÓN 11  SÍNTOMAS GENERALES

Selecciona todos los que aplican en los últimos 3 meses

⚡ Energía y rendimiento

general_symptoms

🧠 Cognitivos y neurológicos

🧠 Cognitivos y neurológicos

😴 Sueño

😴 Sueño

🔥 Inflamación y dolor

🔥 Inflamación y dolor

🦋 Tiroides y metabolismo

🦋 Tiroides y metabolismo

⚖️ Hormonal y reproductivo

⚖️ Hormonal y reproductivo

🦠 Digestivo e inmune

🦠 Digestivo e inmune

Describe tu síntoma principal con tus propias palabras - el que más te afecta en el día a día:

¿Hace cuánto tiempo tienes este síntoma principal?

¿Hace cuánto tiempo tienes este síntoma principal?
A
B
C
D
E

SECCIÓN 10 - ANALÍTICA

Introduce los valores exactos de tu análisis más reciente
Introduce únicamente los valores que tienes disponibles. Deja en blanco los que no aparezcan en tu analítica. No uses rangos de referencia del laboratorio - el equipo BCC usa rangos óptimos propios.

¿Tienes analítica reciente?

¿Tienes analítica reciente?
A
B

Analitica (a)

Fecha de la analítica

Laboratorio / Centro donde se realizó

¿Estabas en ayunas cuando te hicieron la extracción?

¿Estabas en ayunas cuando te hicieron la extracción?
A
B
C

RESULTADOS

🍬 METABOLISMO GLUCÉMICO

Glucosa en ayunas (mg/dL)

Insulina en ayunas (µIU/mL)

Fructosamina  (µmol/L)

Hemoglobina glicada HbA1c (%)

Péptido C  (ng/mL)

🫀 PERFIL LIPÍDICO

Triglicéridos (mg/dL)

Colesterol total (mg/dL)

HDL colesterol (mg/dL)

LDL colesterol (mg/dL)

VLDL  (mg/dL)

Lipoproteína (a) - Lp(a)  (mg/dL)

LDL oxidada  (U/L)

🩸 HEMOGRAMA COMPLETO

Hemoglobina (g/dL)

Hematocrito (%)

Hematíes (10^12/µL)

HCM (Hemoglobina Corpuscular Media)  (pg)

RDW (Ancho distribución eritrocitaria)  (%)

CHCM (Concentración HCM)  (g/dL)

Volumen corpuscular medio VCM (fL)

Leucocitos (10^3/µL)

Neutrófilos (10^3/µL)

Linfocitos (10^3/µL)

Monocitos (10^3/µL)

Eosinófilos (10^3/µL)

Basófilos (10^3/µL)

Reticulocitos  (×10⁶/mL)

Plaquetas  (×10³/µL)

VPM (Volumen Plaquetario Medio)  (fL)

VSG 1ª hora  (mm/h)

VSG 2ª hora  (mm/h)

🔬 COAGULACIÓN

Tiempo de Protrombina  (segundos)

INR

Dímero D  (µg/mL FEU)

Actividad de Protrombina  (%)

TTPA  (segundos)

Fibrinógeno  (mg/dL)

🫙 PERFIL HEPÁTICO Y MUSCULAR

ALT / GPT (U/L)

AST / GOT (U/L)

GGT (U/L)

Fosfatasa alcalina ALP (UI/L)

Lactato deshidrogenasa LDH (UI/L)

Creatina quinasa CK (U/L)

Bilirrubina Total  (mg/dL)

Bilirrubina Directa  (mg/dL)

Bilirrubina Indirecta  (mg/dL)

Ácido Úrico  (mg/dL)

Pancreas

Amilasa  (UI/L)

Lipasa  (UI/L)

🦋 PERFIL TIROIDEO

TSH (µIU/mL)

T4 total

T4 libre (ng/dL)

T3 total

T3 libre (pg/mL)

T3 Reversa  (ng/dL)

Anti-TPO (Anticuerpos anti-peroxidasa)  (UI/mL)

Anti-Tg (Anticuerpos anti-tiroglobulina)  (UI/mL)

TSI (Inmunoglobulina estimulante del tiroides)  (UI/L)

🦴 EJE PARATIROIDEO Y METABOLISMO ÓSEO

PTHi (Parathormona intacta)  (pg/mL)

Osteocalcina  (ng/mL)

🔥 INFLAMACIÓN Y ESTRÉS OXIDATIVO

Homocisteína (µmol/L)

PCR (Proteína C reactiva)  (mg/L)

hs-PCR (PCR de alta sensibilidad)  (mg/L)

TNF-alfa  (pg/mL)

🌿 VITAMINAS Y METABOLISMO ENERGÉTICO

Ácido fólico / Vitamina B9 (ng/mL)

Vitamina B12 (pg/mL)

Holotranscobalamina (B12 activa)  (pmol/L)

Ácido Metilmalónico (MMA)  (nmol/L)

Vitamina B6 (Piridoxina)  (ng/mL)

Lactato  (mmol/L)

Piruvato  (mmol/L)

Vitamina D 25-OH  (ng/mL)

1,25-OH Vitamina D (activa)  (pg/mL)

Vitamina A (Retinol)  (µg/dL)

⚡ ELECTROLITOS Y MINERALES

Calcio sérico  (mg/dL)

Cobre sérico (µg/dL)

Sodio  (mmol/L)

Potasio  (mmol/L)

Cloro  (mmol/L)

Magnesio  (mg/dL)

CO₂ / Bicarbonato  (mmol/L)

Fósforo  (mg/dL)

Zinc  (µg/dL)

🔩 METABOLISMO DEL HIERRO

Hierro sérico (Sideremia)  (µg/dL)

Ferritina  (ng/mL)

Transferrina  (mg/dL)

Saturación de Transferrina  (%)

TIBC (Capacidad total de fijación)  (µg/dL)

Hepcidina  (ng/mL)

Ceruloplasmina  (mg/dL)

🫘 PERFIL RENAL

Urea (mg/dL)

Creatinina (mg/dL)

Filtrado Glomerular (eGFR)  (mL/min/1,73m²)

Albúmina  (g/dL)

Proteínas plasmáticas totales  (g/dL)

Proteína C reactiva PCR (mg/L)

TNF alfa (pg/mL)

Fibrinógeno (mg/dL)

Dímero D (ng/mL)

⚖️ PERFIL HORMONAL

DHEA  (ng/dL)

DHEA-S  (µg/dL)

Testosterona total  (ng/dL)

Testosterona libre  (pg/mL)

DHT (Dihidrotestosterona)  (ng/dL)

SHBG (Globulina fijadora de hormonas sexuales)  (nmol/L)

Estradiol E2  (pg/mL)

Progesterona  (ng/mL)

Prolactina  (ng/mL)

FSH  (mIU/mL)

LH  (mIU/mL)

🧪 ANÁLISIS DE ORINA

pH urinario

Densidad urinaria

Proteínas en orina  (neg/traza/+)

Glucosa en orina  (neg/+)

Leucocitos en orina  (/campo)

Nitritos  (neg/+)

Bilirrubina en orina  (neg/+)

Urobilinógeno  (mg/dL)

Cuerpos cetónicos  (neg/+)

Hematíes en orina  (neg/+)

Calcio urinario 24h  (mmol/24h)

Creatinina en orina  (mg/dL)

Relación Calcio/Creatinina en orina  (mmol/mmol)

Fósforo urinario  (mmol/L)

¿Hay valores que tu médico ya te haya comentado como alterados?

SECCIÓN 13  OBJETIVOS Y COMPROMISOS

Objetivo principal - ¿Qué quieres lograr con BCC?

main_goal
A
B
C
D
E
F
G
H

¿Qué áreas estás dispuesto/a a modificar en este proceso?

change_commitment

En una frase, describe cómo te gustaría sentirte en 3 meses

Describe tu visión en 3 meses…

¿Hay alguna información adicional que creas importante que BCC conozca sobre tu caso?

Información adicional, contexto especial, o preguntas específicas…

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