Page 1 of 1

오토시럽 주문서

본 주문서는 시럽자동조제기 구매를 위한 주문 접수용입니다.

작성 후 담당자가 결제 및 설치 안내를 드립니다.

구매처 유형

*

구매처 유형

A

약국

B

요양병원

C

종합병원

D

기타 의료기관

E

기타

1.기관 기본 정보

기관명 (약국/병원/기타)

*

대표자명

*

연락처(휴대폰 번호)

*

이메일 주소

*

2.사업자 정보 (전자세금계산서 발행용)

사업자등록번호

*

주소

*

업태/종목

*

세금계산서 수신 이메일

*

3. 주문 정보

제품 선택

*

구매방식

*

구매방식

A

일반구매

B

렌탈구매

구매수량

*

옵션구매

*

4.결제 방식

카드결제: 카카오톡 결제 링크 안내 예정

계좌이체: 입금 후 전자세금계산서 발행

결제 수단

*

결제 수단

A

카드결제

B

계좌이체

5. 확인 및 동의

위 주문 내용을 확인하였으며, 구매 의사가 있음을 확인합니다.

*

위 주문 내용을 확인하였으며, 구매 의사가 있음을 확인합니다.

확인

(계좌이체 선택 시) 전자세금계산서 발행에 동의합니다.
카드결제의 경우 카드매출전표로 증빙이 대체됩니다.

*

(계좌이체 선택 시) 전자세금계산서 발행에 동의합니다. 카드결제의 경우 카드매출전표로 증빙이 대체됩니다.

확인

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

*

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

동의