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Ärztliche Dokumentation Erstgespräch TRT

Dieses Formular dient der strukturierten ärztlichen Dokumentation des telemedizinisch durchgeführten Aufklärungsgesprächs zur geplanten Testosteron-Ersatztherapie (TRT).

Es dokumentiert insbesondere:
• die erhobene Anamnese und Befundlage
• die umfassende Aufklärung über Indikation, Wirkweise, Risiken, Nebenwirkungen und Therapiealternativen
• die freiwillige Therapieentscheidung des Patienten
• sowie die ärztliche Beurteilung und Verordnung

Die Dokumentation erfolgt gemäß den geltenden medizinischen Standards, den berufsrechtlichen Vorgaben sowie den Anforderungen an eine ordnungsgemäße Patientenaufklärung im Rahmen telemedizinischer Leistungen.

Sie dient der Qualitätssicherung, der Therapiesicherheit sowie der rechtlichen Absicherung der ärztlichen Leistung.

Name des behandelnden Arztes

Patientenname

Datum des Gesprächs

Uhrzeit des Gesprächs

Medizinische Anamnese & Befundbesprechung

Aktuelle Beschwerden wurden ausführlich erhoben.

Relevante Vorerkrankungen wurden abgefragt.

Medikamentenanamnese wurde erhoben.

Wenn vorhanden: Laborwerte wurden überprüft und mit dem Patienten besprochen.

Kontraindikationen wurden geprüft und ausgeschlossen.

Relevante Befunde / Besonderheiten:

Der Patient wurde umfassend aufgeklärt über:

Diagnose und medizinische Indikation

Wirkweise der Testosteron-Ersatztherapie

Geplante Dosierung/ Injektionsintervalle

Mögliche Nebenwirkungen (z. B. Polyglobulie, Fertilitätseinschränkung, Östrogenanstieg etc.)

Folgen einer Nichtbehandlung

Patient hatte ausreichend Gelegenheit, Fragen zu stellen.

Fragen wurden verständlich beantwortet.

Therapieentscheidung:

Es gibt einen Laborbefund mit einem biochemischen Testosteronmangel, der die Therapie rechtfertigt.

Es gibt keinen Laborbefund mit einem biochemischen Testosteronmangel, aber Symptome, die nach Leitlinie eine Ersatztherapie rechtfertigen.

Der Patient ist bereits auf einer TRT und wechselt nur aufgrund der intensiven medizinischen Begleitung.

Verordnung und Therapieplan

Präparat und Dosierung

Hiermit bestätige ich, dass das Aufklärungsgespräch gemäß den geltenden medizinischen Standards durchgeführt wurde. Der Patient wurde umfassend, verständlich und ergebnisoffen über Nutzen, Risiken, und Ablauf der Testosteron-Ersatztherapie informiert.

Nein