Sida {{sida}} av {{sidor}}

Hälsoformulär - InYourBlueprint

Personlig Information

Det här formuläret hjälper oss att förstå din hälsa i sin helhet innan vi påbörjar din analys. Ju mer du delar med dig, desto mer exakta och användbara blir dina resultat. All information lagras säkert och används enbart för din personliga hälsoanalys.

Förnamn

Efternamn

Födelsedatum

Email adress

Telefonnummer

Adress

Kön

Kön
A
B

Längd

Vikt

Yrke

Dina hälsoutmaningar

Vad är den främsta anledningen till att du gör den här analysen? Vad vill du mest förstå och förbättra med din hälsa?

Hur länge har du haft dessa utmaningar?

Hur länge har du haft dessa utmaningar?
A
B
C
D
E

Vad har du redan provat? (läkare, dieter, kosttillskott, tester etc.)

Hur skulle ett lyckat resultat se ut för dig?

Nuvarande symtom

Markera allt som gäller dig just nu eller regelbundet.

Energi & Sömn

Energi & Sömn

Matsmältning och Tarmhälsa

Matsmältning och Tarmhälsa

Humör och Sinnesstämning

Humör och Sinnesstämning

Hud, Hår & Naglar

Hud, Hår & Naglar

Smärta & Inflammation

Smärta & Inflammation

Hormoner & Ämnesomsättning

Hormoner & Ämnesomsättning

Immunförsvaret

Immunförsvaret

Andra symtom som inte nämns ovan

Sjukdomshistoria

Har du några aktuella diagnostiserade tillstånd?

Har du några aktuella diagnostiserade tillstånd?

Om du valde "Annat" eller vill lägga till detaljer, beskriv här!

Har du haft några allvarliga sjukdomar, infektioner eller diagnoser tidigare som nu är läkta?

Har du genomgått några operationer eller sjukhusvistelser?

Har du genomgått några operationer eller sjukhusvistelser?
A
B

Har du någon av följande sjukdomar i din familj?

Har du någon av följande sjukdomar i din familj?

Har du upplevt betydande trauma, kronisk stress eller negativa livshändelser som du känner har påverkat din hälsa?

Har du upplevt betydande trauma, kronisk stress eller negativa livshändelser som du känner har påverkat din hälsa?
A
B

Nuvarande mediciner och kosttillskott

Tar du för närvarande några receptbelagda läkemedel?

Tar du för närvarande några receptbelagda läkemedel?
A
B

Tar du några kosttillskott för närvarande?

Tar du några kosttillskott för närvarande?
A
B

Har du några kända allergier mot läkemedel, livsmedel, ämnen eller några luftburna allergier (pollen, katt, hund)?

Har du några kända allergier mot läkemedel, livsmedel, ämnen eller några luftburna allergier (pollen, katt, hund)?
A
B

Livsstil

Det finns inga rätt eller fel svar här. Vi är inte här för att bedöma din kost – vi är här för att förstå den. Även om du vet att dina matvanor inte är perfekta, ger ärligheten oss mycket mer användbar information än en idealiserad version.

Hur skulle du beskriva din kosthållning?

Hur skulle du beskriva din kosthållning?
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

Hur ofta äter du hemlagad mat?

Hur ofta äter du hemlagad mat?
A
B
C
D
E

Hur ofta äter du snabbmat, hämtmat eller färdigrätter?

Hur ofta äter du snabbmat, hämtmat eller färdigrätter?
A
B
C
D

Hur skulle du beskriva ditt typiska grönsaksintag?

Hur skulle du beskriva ditt typiska grönsaksintag?
A
B
C
D

Hur ofta äter du söta livsmedel eller drycker (godis, läsk, juice, bakverk)?

Hur ofta äter du söta livsmedel eller drycker (godis, läsk, juice, bakverk)?
A
B
C
D

Hoppar du över måltider regelbundet?

Hoppar du över måltider regelbundet?
A
B
C
D

Hur många gånger äter du per dag? Inkludera alla måltider och mellanmål – allt.

Hur många gånger äter du per dag? Inkludera alla måltider och mellanmål – allt.
A
B
C
D
E

Äter du inom två timmar innan du går och lägger dig?

Äter du inom två timmar innan du går och lägger dig?
A
B
C
D
E

Äter du något av följande? Markera allt som du äter.

Äter du något av följande? Markera allt som du äter.

Hur ofta äter du en proteinkälla till dina måltider? (kött, fisk, ägg, mejeriprodukter, proteinpulver etc.)

Hur ofta äter du en proteinkälla till dina måltider? (kött, fisk, ägg, mejeriprodukter, proteinpulver etc.)
A
B
C
D
E

Vilka är dina huvudsakliga proteinkällor? Markera alla som gäller.

Vilka är dina huvudsakliga proteinkällor? Markera alla som gäller.

Finns det någon mat du äter väldigt ofta som du tror kanske inte är bra för dig? Eller mat du vet utlöser symtom?

Finns det något annat om din kost eller dina matvanor som du vill att vi ska veta?

How mycket vatten dricker du per dag?

How mycket vatten dricker du per dag?
A
B
C
D
E

Hur ofta dricker du alkohol?

Hur ofta dricker du alkohol?
A
B
C
D
E
F

Röker eller använder du tobak/vaping produkter/snus)?

Röker eller använder du tobak/vaping produkter/snus)?
A
B
C

Hur ofta tränar du?

Hur ofta tränar du?
A
B
C
D

Hur många timmars sömn får du i genomsnitt per natt?

Hur många timmars sömn får du i genomsnitt per natt?
A
B
C
D
E

Hur skulle du betygsätta din sömnkvalitet?

Hur skulle du bedöma din nuvarande stressnivå?

Vilka är dina främsta stresskällor? Vad oroar dig dagligen eller varje vecka?

Hur mycket koffein konsumerar du dagligen (kaffe, energidrycker, etc)?

Hur mycket koffein konsumerar du dagligen (kaffe, energidrycker, etc)?
A
B
C
D

Miljö och exponeringar

Har du någonsin haft ett/flera fästingbett?

Har du någonsin haft ett/flera fästingbett?
A
B

Har du blivit utsatt för mögel i ditt hem eller på din arbetsplats?

Har du blivit utsatt för mögel i ditt hem eller på din arbetsplats?
A
B
C

Har du rest till tropiska länder eller utvecklingsländer under de senaste 3–5 åren?

Har du rest till tropiska länder eller utvecklingsländer under de senaste 3–5 åren?
A
B

Använder du regelbundet bekämpningsmedel, herbicider eller starka kemiska rengöringsprodukter?

Använder du regelbundet bekämpningsmedel, herbicider eller starka kemiska rengöringsprodukter?
A
B
C

Har du tagit antibiotikakurer under ditt liv?

Har du tagit antibiotikakurer under ditt liv?
A
B
C
D

Bor eller arbetar du nära industriområden, mögel eller tung byggnation?

Bor eller arbetar du nära industriområden, mögel eller tung byggnation?
A
B
C

Tidigare tester och medicinsk kontakt

Har du tagit blodprover under de senaste 12 månaderna?

Har du tagit blodprover under de senaste 12 månaderna?
A
B

Har du gjort några andra laboratorietester (avföring, hormoner, matintolerans, hår, saliv)?

Har du gjort några andra laboratorietester (avföring, hormoner, matintolerans, hår, saliv)?
A
B

Har du fått några kroppsskanningar eller hälsoanalyser gjorda på en klinik eller vårdcentral?

Har du fått några kroppsskanningar eller hälsoanalyser gjorda på en klinik eller vårdcentral?
A
B

Foto- och dokumentuppladdningar

Foton och dokument är helt valfria men extremt användbara. Ju mer visuell information du delar, desto mer kan vi bedöma innan ditt testkit ens anländer. Alla uppladdningar lagras säkert och kan endast ses av din analytiker.

Tungfoto — vidöppen i bra ljus, tungan helt utsträckt

Ögonfoto — närbild av båda ögonen, fokus på ögonvitorna

Hudfoton — eksem, utslag, akne, nagelförändringar eller något synligt som du vill att vi ska se

Alla laboratorieresultat eller medicinska dokument som du vill dela (fokusera på de senaste och inte äldre än 24 månader)

Avslutande frågor

Finns det något annat du vill att vi ska veta om din hälsa som inte passade in i frågorna ovan?

Finns det något specifikt område inom din hälsa som du helst vill att vi ska fokusera på?

Consent & Agreement

Jag samtycker till att InYourBlueprint samlar in och behandlar mina hälsouppgifter, inklusive känslig hälsoinformation och foton, i syfte att tillhandahålla personlig hälsoanalys och konsulttjänster.

Jag samtycker till att InYourBlueprint samlar in och behandlar mina hälsouppgifter, inklusive känslig hälsoinformation och foton, i syfte att tillhandahålla personlig hälsoanalys och konsulttjänster.

Jag förstår att InYourBlueprint är en hälsoanalys- och konsulttjänst, inte en licensierad läkarmottagning. Analysen jag får utgör inte en medicinsk diagnos och ersätter inte råd från en kvalificerad läkare.

Jag förstår att InYourBlueprint är en hälsoanalys- och konsulttjänst, inte en licensierad läkarmottagning. Analysen jag får utgör inte en medicinsk diagnos och ersätter inte råd från en kvalificerad läkare.

Jag bekräftar att jag är 18 år eller äldre.

Jag bekräftar att jag är 18 år eller äldre.

Jag har läst och godkänner InYourBlueprints integritetspolicy.

Jag har läst och godkänner InYourBlueprints integritetspolicy.