Modulo di richiesta voucher per cure fuori dall'Isola d'Elba
Indicare il nome completo e la località dell’ospedale di riferimento (es. Ospedale Pediatrico Meyer – Firenze)
Deve coincidere con il richiedente
Il/la sottoscritto/a dichiara: • di essere consapevole che l’erogazione del voucher è subordinata all’invio del certificato di avvenuta prestazione sanitaria; • di aver letto, compreso e accettato integralmente le condizioni del bando; • di conoscere le sanzioni previste per dichiarazioni false ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000; • di aver preso visione dell’informativa privacy e di acconsentire al trattamento dei dati personali per la valutazione della presente domanda, nel rispetto della normativa vigente.
