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Anamnèse

Pour une examination individuelle et un traitement sûr, il faut que vous remplissiez la forme de l'histoire medicale. Toutes les informations sont soumisées au secret médical et á la protection des données.

1. Informations personelles

Prénom:

Nom de famille:

Sexe:

Avec quels pronoms préfériez-vous que nous vous adressons?

Date de naissance:

Adresse:

Numero de Téléphone:

Adresse électronique:

Etes-vous assuré avec votre famille?

Avez-vous une assurance complémentaire?

2. Santé générale

Vous avez ou avez eu quelles maladies?

Maladie cardiovasculaire

Infarctus/Bypass/valve du couer

Arythmie cardiaque/stimulateur cardiaque

pression artérielle basse

pression artérielle haute

attaque d'apoplexie/problèmes circulatoires

Asthma/bronchite chronique

Diabète

Hyperthyroïdie

Hypothyroïdie

Maladies de reins/Dialyse

Rhumatisme/arthrite rhumatoïde

Epilepsie/convulsions

Glaucom

Tumeur/chimiothérapie/irridation

désordre de la coagulation de sang

non

maladies differentes:

3. Médicaments / Allergies

Prenez-vous regulièrement des médicaments?

Avez-vous un plan de médication actuel?

Prenez-vous un fluidifiant de sang?

Avez-vous des allérgies ou des intolérances?

Avez-vous un passport d'allergie?

4. Informations additionelles

Fumez-vous ou cuisez-vous á la vapeur?

Consummez-vous l'alcohol ou des drogues?

Avez-vous eu des complications après l'applacations d'une piqûre anesthésiante?

Souffrez-vous aux maux de têtes ou des migraines?

Êtes-vous enceinte?

Avez-vous remarqué un changement de poids involontaire ?

Portez-vous des lentilles de contact?

5. Service & déclaration de consentement

Est-ce que vous voudriez recevoir des rappels via sms pour vos examinations et traitements (Recall)?

Je confirme avoir lu et compris la politique de confidentialité.

Unterschrift

Je confirme avoir lu et compris les conditions relatives à la prise de rendez-vous.

Unterschrift

Je confirme la vérité et l'exactitude du continue de mon anamnèse.

Signature

Unterschrift