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Assurance Dépendance

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Sexe de la personne à couvrir

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A

Homme

B

Femme

Age de la personne à couvrir

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Niveau de couverture recherché

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Niveau de couverture recherché

A

La dépendance totale uniquement

B

La dépendance totale et partielle

C

Je ne sais pas encore

Quel niveau de rente mensuelle souhaiteriez-vous envisager ?

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Quel niveau de rente mensuelle souhaiteriez-vous envisager ?

500 à 1.000 €

1.000 à 2.000 €

2.000 à 3.000 €

Je ne sais pas

Situation familiale

A

Célibataire

B

En couple

C

Avec enfants

D

Aidant familial

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J’accepte que mes informations soient utilisées par Maubourg Patrimoine pour être recontacté dans le cadre de ma demande.

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A

Oui

B

Non