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FICHE DE RENSEIGNEMENTS - Assurance Responsabilité Civile Décennale

1. ENTREPRISE

Raison sociale

*

Adresse du siège

*

Nom Prénom

*

Adresse mail

*

Numéro de téléphone

*

2. IDENTITÉ ET CAPACITÉ

N° SIRET

*

Date de création

*

Effectif

*

Chiffre d'affaires dernière année

*

3. ANTÉRIORITÉ D'ASSURANCE

L'entreprise est-elle ou a-t-elle été assurée ?

*

A

Oui

B

Non

Si oui — compagnie

*

Date de début

*

Date de fin

*

Sinistres — nombre

*

Sinistres — montants

*

Reprise du passé souhaitée

*

A

Oui

B

Non

4. ACTIVITÉ TECHNIQUE

Mode de pose

*

Surimposition

Puissance

*

Batterie

*

A

Oui

B

Non

Ombrière

*

A

Oui

B

Non

Bâtiment agricole

*

A

Oui

B

Non

Expérience dans les activités souhaitées

5. QUALIFICATION

Qualification détenue

*

QualiPV 36

QualiPV 500

Autres

Si autres — préciser

*

6. DIVERS

Date d'effet souhaitée

*

Fractionnement

*

Annuel

Semestriel

Trimestriel

Mensuel