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NECESITO APOYO PARA VOTAR

Sección 1: Información personal

Nombre completo

*

Edad

*

Celular

*

Correo electrónico

Ciudad

*

Localidad

*

Barrio

*

Sección 2: Ubicación

Dirección donde debe ser recogido

*

Compartir ubicación de Google Maps

*

¿Tiene ascensor en el lugar de recogida?

*

¿Tiene ascensor en el lugar de recogida?

A

Sí

B

No

C

No aplica

Sección 3: Información electoral

¿Ya consultó su puesto de votación?

*

¿Ya consultó su puesto de votación?

A

Sí

B

No

Sección 4: Tipo de apoyo

¿Qué apoyo necesita?

*

¿Qué apoyo necesita?

Transporte

Acompañamiento durante el recorrido

Apoyo para personas mayores

Apoyo para personas con discapacidad

Otro

¿Utiliza alguno de los siguientes elementos?

*

¿Utiliza alguno de los siguientes elementos?

Silla de ruedas

Bastón

Caminador

Muletas

Ninguno

¿Viajará con acompañante?

*

¿Viajará con acompañante?

A

Sí

B

No

Sección 5: Salud y seguridad

Nombre del contacto de emergencia

*

Celular del contacto de emergencia

*

¿Existe alguna condición médica relevante?

*

Sección 6: Consentimientos

Consentimientos

*

Consentimientos

Entiendo que esta iniciativa es una red ciudadana de apoyo voluntario.

Entiendo que la solicitud no garantiza disponibilidad de transporte o acompañamiento.

Autorizo el uso de mis datos únicamente para coordinar esta actividad.

Confirmo que participo de manera libre y voluntaria.

Firma digital

*

Firma aquí