Form cover
Page 1 of 2

Rookvrij, wat zou jou helpen?

1. Rook je op dit moment?

A
B

2. Hoe graag wil je op dit moment stoppen met roken?

Schaal van 1 t/m 10
1= ik ben er nog niet echt aan toe
10= ik wil heel graag stoppen

3. Waarom zou jij graag rookvrij willen zijn?

Meerdere antwoorden mogelijk.
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

4. Wat maakt stoppen met roken voor jou op dit moment nog lastig?

Meerdere antwoorden mogelijk
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K

5. Heb je eerder geprobeerd om te stoppen met roken?

A
B
C
D

6. Op welke momenten merk je het sterkst dat roken onderdeel is geworden van je dag?

Meerdere antwoorden zijn mogelijk
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L

7. Als jij zou besluiten '' Nu stop ik echt'', waar zou je dan het meeste tegenop zien?

8. Wat zou jou kunnen helpen om stoppen makkelijker te maken?

Meerdere antwoorden zijn mogelijk.
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

9. Hoe sta je tegenover hypnose als ondersteuning bij stoppen met roken?

A
B
C
D
E

10. Stel je eens voor: je bent een paar maanden verder en je rookt niet meer.

Wat is er dan veranderd voor jou? Wat levert rookvrij zijn je op?

11. Wat zou jou helpen om te weten: '' Deze keer gaat het me lukken''?

Maak kans op het Stoppen-met-roken-traject

Als dank voor het invullen geef ik één compleet 1-op-1 Stoppen-met-roken-traject weg onder de deelnemers.

Naam

Wat is je mail adres?

Vind je het fijn als ik na afloop even met je meedenk?

Wil je dat ik na afloop van de actie éénmalig contact met je opneem om kort te bespreken waar jij tegenaan loopt en wat jou zou kunnen helpen om rookvrij te worden?

Dat gesprek is vrijblijvend. Als blijkt dat ik iets voor je kan betekenen, kan ik je ook vertellen welke mogelijkheden er zijn.

A
B

Dankjewel!

Rookvrij worden gaat niet alleen over iets loslaten. Het kan juist gaan over vrijheid, vertrouwen en weer zelf bepalen.

Liefs,

Christina