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LISTE D'ATTENTE KINESITHERAPIE
Nom
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Prénom
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Téléphone
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Email
Quelles sont vos disponibilités? (Jours, Début / Fin de matinée. Début/ Fin d'après-midi...)
*
Soins
*
Soins
A
Cabinet
B
Domicile
Adresse postale pour les soins à domicile (secteur 33350)
Post-opératoire
*
Post-opératoire
A
Oui
B
Non
Motif des soins
*
Photo de la prescription (sauf sur la borne)
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Limite de taille : 10 Mo
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