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Questionnaire de Santé

Merci de prendre 5 minutes pour répondre aux questions suivantes.


Ce questionnaire de santé est nécessaire afin de vérifier votre éligibilité au soin et d’identifier d’éventuelles contre-indications avant de confirmer votre rendez-vous.


Vos réponses sont strictement confidentielles. Merci de répondre avec sincérité et de me signaler tout changement concernant votre état de santé avant le jour du soin.

INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom & Prénom

Date de naissance

Téléphone

Adresse mail

Date du RDV

Heure souhaitée du RDV

A
B
C
D

Rituel souhaité

A
B
C

ÉTAT DE SANTÉ

Souffrez-vous de douleurs ou de traumatismes musculaires ?

A
B

Souffrez-vous de douleurs ou de problèmes articulaires ?

A
B

Souffrez-vous de douleurs ou de problèmes vertébraux ?

A
B

Souffrez-vous de douleurs ou de problèmes au niveau du dos ?

A
B

Souffrez-vous de troubles digestifs (ex : brûlures d'estomac) ?

A
B

Avez-vous de la fièvre, une infection ou une maladie contagieuse ?

A
B

Cochez les situations qui vous concernent :

Êtes-vous actuellement enceinte ?

A
B

Avez-vous une plaie, une irritation, une brûlure ou une infection cutanée sur une zone susceptible d'être massée ?

A
B

Avez-vous une allergie ou une sensibilité connue aux huiles végétales, cosmétiques, parfums ou huiles essentielles ?

A
B

Avez-vous subi des injections au niveau du visage (ex : Botox) ?

A
B

Avez-vous subi une opération de chirurgie esthétique ?

A
B

SOIN

Zones de votre corps à éviter

Zones de votre corps à insister

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

Date du jour

Signature

Signature