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Historia Clínica

DATOS GENERALES

Nombre completo

Dirección

Fecha de nacimiento

Edad

Número de celular

Número de cédula

Sexo

Ocupación

MOTIVO DE LA CONSULTA

Motivo de la consulta

Tiempo de evolución

Por favor, indica el número y selecciona el tiempo correspondientes. Ejemplo: 4— Horas / 5 — Días

Hace cuanto

Unidad de tiempo

Relato breve

CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre

Número

Parentesco

ANTECEDENTES MÉDICOS

Padece o ha padecido una de estas enfermedades

A

Si

B

No

Si la respuesta es si, seleccione las opciones

Respiratorio

Cardiológico

Endocrino

Alergias

Renal

Sanguíneo

Otro

Hace cuánto fue diagnósticado (relato breve)

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Está tomando algún medicamento?

A

Si

B

No

En caso de seleccionar si, detalle

Medicamentos actuales (Por favor indique: Nombre, Dosis y Frecuencia).

Ejemplo: Enalapril - 20mg - Cada 12 horas- 3 años

Fármaco

Dosis (mg)

Horario

Tiempo de uso

Condiciones especiales

ANTECEDENTES ODONTÓLOGICOS

Última visita al odontólogo

Tratamientos previos

Hábitos

Cómo considera su higiene oral