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Neupatienten-Anfrage
Schön, dass Sie zu uns finden. Mit diesem kurzen Formular lernen wir Sie und Ihr Anliegen kennen. Unsere Kapazitäten sind begrenzt, deshalb nehmen wir uns für jede Anfrage Zeit und prüfen sie persönlich.
Über Sie
Biologisches/genetisches Geschlecht
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Vorname
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Nachname
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Alter (in Jahren)
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Ihre PLZ
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Ihr Wohnort
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E-Mail
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Telefon
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Ihr Anliegen
Worum geht es Ihnen?
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Themenbereich (mehrere möglich)
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Erschöpfung / Fatigue / Energie
Post-COVID / ME-CFS
Darm / Verdauung
Stoffwechsel / Gewicht / Cholesterin
Schilddrüse
Hormone / Wechseljahre / PMS
Autoimmun / Rheuma / Entzündung
Schmerzen / Bewegungsapparat
Schlaf
Nährstoffe / Labor-Check
Haut
Onkologische Begleitung
Prävention / Gesundheits-Checkup
Hausärztliche Versorgung
Sonstiges
Hauptbeschwerden (in Stichworten)
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Seit wann bestehen die Beschwerden?
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A
Weniger als 3 Monate
B
3 bis 12 Monate
C
1 bis 3 Jahre
D
Mehr als 3 Jahre
Bestehende Diagnosen
Was wünschen Sie sich von uns?
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Bitte bestätigen Sie
Mir ist bewusst, dass die Praxis keine Heilsversprechen macht und meine aktive Mitwirkung (inkl. Lebensstil-Maßnahmen) entscheidend ist. "Ganzheitlich" im Sinne der Therapieempfehlungen kann bedeuten, dass ein anderer Schwerpunkt als mein ursprüngliches Anliegen empfohlen wird.
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Ja, ich bestätige.
Mir ist bewusst, dass die Praxis Patient:innen aus dem Umkreis bevorzugt und spätestens für die Diagnostik und Folgetermine ein Besuch in Düsseldorf erforderlich ist. Bei weiter Anreise kann das Erstgespräch online stattfinden.
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Ja, ich bestätige.
Ich habe die Kosten zur Kenntnis genommen: Das einstündige Erstgespräch (490 €) umfasst die ausführliche ärztliche Vorbereitung, eine vollständige biographische Anamnese und einen persönlichen Fahrplan mit Diagnostik- und Therapieempfehlungen. Mögliche Folgekosten sowie eine je nach Versicherung eingeschränkte oder fehlende Erstattung sind mir bewusst.
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Ja, ich bestätige.
Mir ist der Ablauf klar: Vorqualifizierung, Prüfung der Kapazität, ggf. Warteliste. Mein Anliegen wird im Ärzt:innen-Team gemeinsam besprochen. Der/die behandelnde Arzt/Ärztin wird von der Praxis festgelegt und kann für eine bestmögliche Behandlung wechseln.
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Ja, ich bestätige.
Mir ist bewusst, dass die Praxis doppelte Diagnostik möglichst vermeidet. Auch wenn ich bereits Vorbefunde mitbringe, erhebt sie in der Regel eigene, zu ihrer Arbeitsweise passende Befunde neu.
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Ja, ich bestätige.
Ich willige ein, dass meine Gesundheitsangaben (Symptome, Diagnosen) zur Bearbeitung meiner Anfrage verarbeitet werden (Art. 9 DSGVO).
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Ja, ich willige ein.
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