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Neupatienten-Anfrage

Schön, dass Sie zu uns finden. Mit diesem kurzen Formular lernen wir Sie und Ihr Anliegen kennen. Unsere Kapazitäten sind begrenzt, deshalb nehmen wir uns für jede Anfrage Zeit und prüfen sie persönlich.

Über Sie

Biologisches/genetisches Geschlecht

Vorname

Nachname

Alter (in Jahren)

Ihre PLZ

Ihr Wohnort

E-Mail

Telefon

Ihr Anliegen

Worum geht es Ihnen?

Themenbereich (mehrere möglich)

Das Thema "Bell-Score" ist nur für Patient:innen mit ME-CFS, Fatigue, Erschöpfung, Post-COVID, o.ä.

Falls dies auf Sie nicht zutrifft, bitte ohne Angabe weiter bei "Ihre Hauptbeschwerden (in Stichworten)"

Wie hoch ist ihr "Bell-Score"?

Falls Sie ihren "Bell-Score" nicht kennen:

Ihre Hauptbeschwerden (in Stichworten)

Seit wann bestehen die Beschwerden?

A
B
C
D

Bestehende Diagnosen

Was wünschen Sie sich von uns?

Bitte bestätigen Sie

Mir ist bewusst, dass die Praxis keine Heilsversprechen macht und meine aktive Mitwirkung (inkl. Lebensstil-Maßnahmen) entscheidend ist. "Ganzheitlich" im Sinne der Therapieempfehlungen kann bedeuten, dass ein anderer Schwerpunkt als mein ursprüngliches Anliegen empfohlen wird.

Mir ist bewusst, dass die Praxis Patient:innen aus dem Umkreis bevorzugt und spätestens für die Diagnostik und Folgetermine ein Besuch in Düsseldorf erforderlich ist. Bei weiter Anreise kann das Erstgespräch online stattfinden.

Ich habe die Kosten zur Kenntnis genommen: Das einstündige Erstgespräch (495 €) umfasst die ausführliche ärztliche Vorbereitung, eine vollständige biographische Anamnese und einen persönlichen Fahrplan mit Empfehlungen zu Diagnostik und ersten Lebenstil-Maßnahmen. Mögliche Folgekosten sowie eine je nach Versicherung eingeschränkte oder fehlende Erstattung sind mir bewusst.

Mir ist der Ablauf klar: Vorqualifizierung, Prüfung der Kapazität, ggf. Warteliste. Mein Anliegen wird im Ärzt:innen-Team gemeinsam besprochen. Frau Biallowons selbst nimmt derzeit keine Neupatient:innen auf. Der/die behandelnde Arzt/Ärztin wird von der Praxis festgelegt und kann für eine bestmögliche Behandlung wechseln.

Mir ist bewusst, dass die Praxis doppelte Diagnostik möglichst vermeidet. Auch wenn ich bereits Vorbefunde mitbringe, erhebt sie in der Regel eigene, zu ihrer Arbeitsweise passende Befunde neu.

Ich willige ein, dass meine Gesundheitsangaben (Symptome, Diagnosen) zur Bearbeitung meiner Anfrage verarbeitet werden (Art. 9 DSGVO).