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Fiche de renseignement - Les Papillons du coeur

Nom

Prénom

Ville

Age

Email

Téléphone

Qui êtes-vous ?

Pourquoi avez-vous besoin d'un accompagnement ?

Etes-vous suivi par un thérapeute ?

Etes-vous suivi par un thérapeute ?
A
B

Si oui, lequel ?

Qu'est-ce qui vous a amené à nous contacter ?

De quoi avez-vous le plus besoin ?

Quelles sont vos disponibilités pour vous appeler et prévoir un rendez-vous téléphonique ?

Comment nous avez-vous connu ?

Comment nous avez-vous connu ?
A
B
C
D

Si recommandation ou autres, merci de préciser :

Marce à suivre

1. Complétez le questionnaire qui sera transmis à l’association 

2. Effectuez un don libre à l’association, en fonction de vos moyens :👉https://www.helloasso.com/associations/association-les-papillons-du-coeur/formulaires/1 

3. Dès réception du mail de confirmation HelloAsso, votre demande est validée👉Ce mail fait foi et permet de déclencher la suite de l’accompagnement 

4. L’association transmettra alors votre questionnaire au bénévole que vous avez choisi 

5. Le bénévole vous contactera directement pour convenir d’un rendez-vous 

Merci pour votre confiance et votre contribution à cette chaîne de solidarité.

Rappel : Les séjours des Papillons du Cœur sont des espaces de reconnexion, de ressourcement et de soutien humain.
Ils ne relèvent ni d’un cadre thérapeutique, ni médical, et ne se substituent pas à un accompagnement par un professionnel de santé (médecin, psychiatre, psychologue, thérapeute).