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Anamnesebogen

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen vollständig aus. Ihre Angaben helfen uns, die Behandlung sicher und individuell zu planen. Alle Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und geltenden Datenschutzbestimmungen.

1. Persönliche Angaben

Vorname:

Nachname:

Geschlecht:

Mit welchen Pronomen möchten Sie angesprochen werden?

Geburtsdatum:

Adresse:

Telefonnummer:

E-Mail:

Sind Sie familienversichert?

Haben Sie eine Zahnzusatzversicherung?

2. Allgemeine Gesundheit

Bestehen oder bestanden folgende Erkrankungen?

Herzkrankheit/Herzinsuffizienz

Herzinfarkt/Bypass/Herzklappenersatz

Herzrhythmusstörungen/Schrittmacher

niedriger Blutdruck

hoher Blutdruck

Schlaganfall/Durchblutungsstörung

Asthma/chronische Bronchitis

Diabetes

Schilddrüsenüberfunktion

Schilddrüsenunterfunktion

Nierenerkrankung/Dialyse

Rheuma/rheumatoide Arthritis

Epilepsie/Krampfanfälle

grüner Star

Tumorerkrankung/Chemotherapie/Bestrahlung

Blutgerinnungsstörung

keine

sonstige Erkrankungen

3. Medikamente / Allergien

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

Haben Sie einen aktuellen Medikamentenplan?

Nehmen Sie Blutverdünner ein? (Falithrom, Marcumar, ...)

Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten?

Besitzen Sie einen Allergiepass?

4. Weitere wichtige Angaben

Rauchen oder dampfen Sie?

Konsumieren Sie regelmäßig Alkohol oder Drogen?

Gab es schonmal Nebenwirkungen nach Betäubungsspritzen?

Leiden Sie häufig an Kopfschmerzen oder Migräne?

Hat sich Ihr Gewicht in letzter Zeit ungewollt stark verändert?

Tragen Sie Kontaktlinsen?

5. Service & Einverständnis

Ich habe die Richtlinien zum Datenschutz gelesen, verstanden und stimme diesen zu

Unterschrift

Ich habe die Richtlinien zur Terminplanung gelesen und verstanden.

Unterschrift

Möchten Sie per SMS an Termine und Kontrolluntersuchungen erinnert werden (Recall)?

Ich bestätige, dass ich die Angaben nach bestem Gewissen vollständig und richtig gemacht habe.

Bitte unterschreiben Sie hier:

Unterschrift