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Questionnaire Perimenopause et menopause
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Section 1 : Informations Générales & Profil
Nom et Prénom
*
Adresse email
*
Date de naissance
*
Poids actuel
(en kg)
*
Taille en cm
*
🏥
Section 2 : État de Santé & Antécédents
Souffrez-vous d'une maladie particulière ? (Diabète, cholestérol, hypertension, problème de thyroïde, etc.)
*
Avez-vous fait des interventions chirurgicales ?
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Y a-t-il des antécédents familiaux de maladies ? (Obésité, diabète, maladies cardiovasculaires...)
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Prenez-vous des médicaments au quotidien ?
*
Avez-vous des allergies ou intolérances alimentaires ?
*
Avez-vous régulièrement des inconforts digestifs ?((Ballonnements / Constipation / Reflux & Brûlures)
*
SECTION 3 : Statut Hormonal & Étape de Vie
1. Où en es-tu actuellement dans ton parcours hormonal ?
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A
Mes règles sont régulières (pas de changement majeur)
B
Périménopause (mes règles deviennent irrégulières, plus courtes/longues ou plus/moins abondantes)
C
Je n'ai plus de regles depuis moins de 12 mois
D
Je n'ai plus de regles depuis plus de 12 mois ( menopause)
E
Je ne sais pas sous contraception hormonale /hysterectomie
Quels symptomes physiques ou emotionnels ressens-tu actuellement ?
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A
Sueurs nocturnes
B
Bouffees de chaleur
C
Brouillard mental/difficultes de concentration
D
Prise de poids ( notamment autour du ventre)
E
Fatigue permanente ou baisse d'energie
F
sautes d'humeur ou anxiete inhabituelle
G
Ballonements ou digeston ralentie
H
Douleurs articulaires ou musculaires
I
Aucun symptome particulier
J
secheresse de la peau et des muqueuses
Section 4 - Historique metabolique et relation a l'alimentation
As-tu suivi des regimes restrictifs ou hypocaloriques par le passe ?
*
A
Oui occasionnellement
B
Non , jamais
C
Oui, j'ai passe ma vie a faire des regimes
As-tu remarque une modification de ton poids ou de la repartition de ta silhouette ces derniers mois ?
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Ressens-tu des fringales particulieres au cours de la journee ( ex: envie de sucre vers 16h/17h) ou apres le diner ?
*
Section 5-Musculation et Sante osseuse
Pratiques-tu des exrecice de renforcement musculaire ou de resistance ( poids, halteres, pilates mur etc )
*
A
Oui 1 a 2 fois/semaine
B
Oui 3 fois/semaine ou plus
C
Non , mais je fais du cardio( marche, course, velo,...)
D
Non, pas d'activite physique reguliere pour l'instant
Comment evalues-tu ton niveau d'energie apres tes seances de sport ?
A
boostee et en forme
B
Epuisee pour le reste de la journee
C
Je met plusieurs jours a recuperer ( courbatures intenses)
Consommes-tu des sources de proteine a chaque repas principal ( matin,midi et soir ) ?
*
A
Principalement au diner
B
Oui , systematiquement
C
Je ne sais pas trop comment doser mes proteines
D
Seulement au dejeuner et au diner
E
Je suis vegetalienne et je consommes des proteines vegetales comme le soja
Section 6-Sommeil and rythme biologique
Si tu as des reveiles nocturnes. a qulle heure surviennent-ils generalement
*
A
reveils entre 2h et 4h du matin
B
Je n'ai pas de reveils nocturnes
C
Reveils lies a des sueurs nocturnes ou bouffees de chaleur
D
Reveils avec l'impression de cogiter/mental en boucle
Consommes -tu de la cafeine du the ou de l'alcool ?( preciser la quantite et l'heure de la dernierre prise dans la journee)
*
🛒
Section 7 : Organisation du Foyer & Cuisine
Qui fait les courses alimentaires chez vous ?
*
A
Moi-meme
B
Un autre membre de la famille
C
En alternance
Qui prépare généralement les repas ?
*
A
Moi-même
B
Un autre membre de la famille
C
Repas livrés ou achetés prêts
Quelles matières grasses utilisez-vous ?
*
A
Margarine
B
Beurre
C
Huile de colza
D
huile de tournesol
E
Crème fraîche
F
huile d'olive
À quelle fréquence et en quelle quantité ?(Ex :
1 cuillère à soupe d'huile d'olive par repas, un peu de beurre le matin
)
*
🥗
Section 8 : Rappel des 24h & Habitudes Alimentaires
Consigne affichée au client : Répondez le plus simplement possible en décrivant ce que vous consommez habituellement.
Petit-déjeuner
Prenez-vous un petit-déjeuner ?
*
A
oui
B
Non
Si oui, détaillez votre petit-déjeuner habituel
:
Collation du matin (entre le petit-déjeuner et le déjeuner)
Prenez-vous une collation le matin
?
*
A
Oui
B
Non
Si oui, détaillez votre collation habituel
Déjeuner
Pouvez-vous donner 4 à 5 exemples de repas types que vous mangez le midi
?
*
Goûter / Collation de l'après-midi
Prenez-vous une collation avant le dîner ?
*
A
Oui
B
Non
Si oui, détaillez votre Goûter habitue
l
Dîner
Pouvez-vous donner au moins 5 exemples de ce que vous mangez au dîner ?
*
Boissons au quotidien
Hydratation & Boissons chaudes
Eau : combien de verres ou litres par jour ?
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Autres boissons (Préciser le type, la fréquence et la quantité)
Boissons gazeuses / Sodas (classiques ou zéro) :
*
Jus de fruits (frais ou industriels)
:
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Niveau de stress
Comment évaluez-vous votre niveau de stress au quotidien ?(
1 = Très calme / Aucun stress
-5 = Stress très élevé / Permanent)
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