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Questionnaire Perimenopause et menopause
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Section 1 : Informations Générales & Profil
Nom et Prénom
*
Adresse email
*
Date de naissance
*
Poids actuel
(en kg)
*
Taille en cm
*
🏥
Section 2 : État de Santé & Antécédents
Souffrez-vous d'une maladie particulière ? (Diabète, cholestérol, hypertension, problème de thyroïde, etc.)
*
Avez-vous fait des interventions chirurgicales ?
*
Y a-t-il des antécédents familiaux de maladies ? (Obésité, diabète, maladies cardiovasculaires...)
*
Prenez-vous des médicaments au quotidien ?
*
Avez-vous des allergies ou intolérances alimentaires ?
*
Avez-vous régulièrement des inconforts digestifs ?((Ballonnements / Constipation / Reflux & Brûlures)
*
SECTION 1 : Statut Hormonal & Étape de Vie
1. Où en es-tu actuellement dans ton parcours hormonal ?
*
A
Mes règles sont régulières (pas de changement majeur)
B
Périménopause (mes règles deviennent irrégulières, plus courtes/longues ou plus/moins abondantes)
C
🛒
Section 3 : Organisation du Foyer & Cuisine
Qui fait les courses alimentaires chez vous ?
*
A
Moi-meme
B
Un autre membre de la famille
C
En alternance
Qui prépare généralement les repas ?
*
A
Moi-même
B
Un autre membre de la famille
C
Repas livrés ou achetés prêts
Quelles matières grasses utilisez-vous ?
*
A
Beurre
B
Margarine
C
huile de tournesol/colza
D
huile d'olive
E
Crème fraîche
À quelle fréquence et en quelle quantité ?(Ex :
1 cuillère à soupe d'huile d'olive par repas, un peu de beurre le matin
)
*
🥗
Section 4 : Rappel des 24h & Habitudes Alimentaires
Consigne affichée au client : Répondez le plus simplement possible en décrivant ce que vous consommez habituellement.
Petit-déjeuner
Prenez-vous un petit-déjeuner ?
*
A
oui
B
Non
Si oui, détaillez votre petit-déjeuner habituel
:
Collation du matin (entre le petit-déjeuner et le déjeuner)
Prenez-vous une collation le matin
?
*
A
Oui
B
Non
Si oui, détaillez votre collation habituel
Déjeuner
Pouvez-vous donner 4 à 5 exemples de repas types que vous mangez le midi
?
*
Goûter / Collation de l'après-midi
Prenez-vous une collation avant le dîner ?
*
A
Oui
B
Non
Si oui, détaillez votre Goûter habitue
l
Dîner
Pouvez-vous donner au moins 5 exemples de ce que vous mangez au dîner ?
*
Boissons au quotidien
Hydratation & Boissons chaudes
Eau : combien de verres ou litres par jour ?
*
Café / Thé / Infusions : fréquence et sucre ajouté ?
*
Autres boissons (Préciser le type, la fréquence et la quantité)
Boissons gazeuses / Sodas (classiques ou zéro) :
*
Jus de fruits (frais ou industriels)
:
*
Boissons alcoolisées (vin, bière, alcools forts)
*
🏃♂️
Section 5 : Mode de Vie, Sommeil & Stress
Activité physique
Pratiquez-vous une activité physique ou sportive ?
*
A
Oui
B
Non
Si oui, laquelle et à quelle fréquence par semaine ?
*
Sommeil
Dormez-vous 7 à 8 heures par nuit en moyenne ?
*
A
Oui
B
Non , je dors moins
C
Non, je dors plus
Si vous ne dormez pas assez ou si votre sommeil est perturbé, pourquoi selon vous ?
Niveau de stress
Comment évaluez-vous votre niveau de stress au quotidien ?(
1 = Très calme / Aucun stress
-5 = Stress très élevé / Permanent)
*
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5
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