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Fiche de renseignement-Participation au séjour des papillons du coeur
Nom -
Votre nom et Prénom
*
Age
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Ville
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Email
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Téléphone
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Qui êtes vous ?
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Quelle est votre situation actuelle ?
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Etes vous suivis par un thérapeute? Si oui lequel ?
Qu'est ce qui vous a amené à nous contacter?
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De quoi avez vous le plus besoin ?
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Quelles sont vos disponibilités pour vous appeler et fixer un rdv?
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Comment nous avez vous connu?
*
Comment nous avez vous connu?
A
Réseaux sociaux
B
Google
C
Recommandation
Si recommandation de qui ?
*
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