Page 1 of 1
초진.피부 기초문진표
정확히 분석하여 치료계획을 세우기 위한 기초자료로 사용되오니 상세히 적어주시길 바랍니다.
성함
*
성별
*
남
여
주민등록 번호
*
연락처
*
현재 가장 고민이 되는 피부 부위
*
과거 받았던 시술
(중복 체크 가능)
*
A
레이저
B
보톡스
C
스킨부스터
D
리프팅
E
여드름 치료
F
색소 치료
G
기타
해당되는 피부 관련 사항이 있다면 체크해주세요.
(중복 체크 가능)
*
A
켈로이드 체질
B
흉터가 잘 생기는 편이다
C
최근 햇빛에 많이 노출,태닝 한 적이 있다.
D
피부 시술후 심한 부작용을 겪은 적이 있다.
E
현재 피부 염증 또는 상처가 있다.
F
1달 이내 다른 피부 시술을 받았다.
G
해당 사항 없음
과거와 현재 상태, 임신, 수유 상황
을 알려주세요(중복 체크 가능)
*
A
과거 병력 없음
B
임신 중이거나 임신 가능성이 있습니다
C
최근 발열, 감염 증상이 있었습니다.
D
과거 병력 있음
E
현재 수유중 입니다.
F
전염성 질환으로 치료 중입니다.
5년이내 수술 또는 입원한 적
이 있으신가요?
*
A
없음
B
있음
약물이나 음식 알레르기
가 있으신가요??
*
A
없음
B
있음
현재 복용중인 약 또는 건강기능 식품
이 있다면 알려주세요(중복 체크 가능)
*
A
있음
B
여드름 치료제(이소트레티노인 등)
C
혈액응고 억제제
D
스테로이드
E
없음
내원경로
*
A
간판
B
네이버검색
C
구글검색
D
인스타검색
E
블로그
F
입소문
G
소개
H
기타
소개해주신분 성함
본인의 건강 상태를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.
국민건강보험 적용의 목적으로 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.
진료실내 영상정보처리기기 촬영확인,기물손상예방, 분쟁소지 자료 확보등을 위해 동의합니다.
서비스 이벤트 제공을 위한 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.
Signature
*
Submit