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Merci de cocher les cases qui te concerne.

⚕️Etat de santé

Je porte un pacemaker ou un défibrillateur interne

J'ai des implants métalliques dans la zone à traiter

J'ai ou j'ai eu un cancer de la peau / un grain de beauté suspect

J'ai des problèmes cardiaques

Grossesse

Aucun

💊 Médicaments / traitements récents

J'ai pris de l'isotrétinoïne (Roaccutane, Curacné...) dans les 6 derniers mois

J'ai pris des antibiotiques type tétracyclines récemment

Je prends du millepertuis

Je prends un traitement, complément ou vitamine qui rend la peau sensible à la lumière

Aucun

⛔ Situations récentes (où il faut attendre)

J'ai fait un peeling chimique ou un laser sur le visage dans les 3 derniers mois

Je me suis épilée à la cire, pince ou électrique dans les 6 dernières semaines

J'ai un tatouage ou maquillage permanent sur la zone

J'ai fait des injections (Botox, acide hyaluronique...) dans les 6 dernières semaines

J'ai été exposée au soleil, aux UV ou utilisé un auto-bronzant dans les 2 dernières semaines

Aucun

☀️ L'exposition au soleil

Je m'engage à respecter les délais suivants

Éviter toute exposition solaire, UV ou auto-bronzant avant et après les séances selon les recommandations de l’institut.

Quelles zone(s) du corps souhaites tu faire ?

Tu peux en choisir plusieurs.

⚠️ Information importante

Je suis informée que malgré le respect des consignes, il peut apparaître après la séance : des cloques, des taches foncées (hyperpigmentation) , des taches claires ( hypopigmentation)

J'ai compris

Déclaration et signature

Je certifie avoir répondu honnêtement à ce questionnaire et avoir informé la praticienne de tout problème de santé pouvant influencer le traitement

Signature

💳 Ton paiement

Acompte – Liste prioritaire & tarif de lancement

Afin de valider ta place un acompte de 50€ est demandé pour être inscrit(e) sur la liste prioritaire de l’offre laser.

Je comprends que cet acompte me permet de bloquer définitivement le tarif de lancement, me donne un accès prioritaire à la prise de rendez-vous avant l’ouverture officielle du planning, et sera déduit du montant de mon futur pack de 6 séances.

Je suis informé(e) que : cet acompte n’est pas remboursable, il reste valable uniquement pour un pack de 6 séance de laser, il ne correspond pas à un rendez-vous, mais à une priorité de réservation, je serai contacté(e) par l’institut pour fixer mes rendez-vous en priorité.

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